Cambios electrocardiográficos de un “infarto a distancia”

Clásicamente se ha enseñado que el corazón desde el punto de vista electrocardiográfico tiene una representación en forma de “derivadas” o derivaciones. Las derivaciones en forma análoga con la fotografía serían los diferentes ángulos desde los cuales se verían el corazón. Por ejemplo, si tomamos una foto de frente al paciente, no podríamos ver su espalda ni las partes laterales. En otras palabras, una derivación de la cara anterior no permite ver la cara inferior del corazón y viceversa. Cada derivada permite “adivinar” la afectación de la circulación coronaria (un infarto en el territorio de la arteria descendente anterior causaría un infarto visible en las derivaciones V1 a V4 [pared antero-septal]).

La siguiente tabla muestra la correlación entre la derivación y el territorio vascular afectado:

Derivaciones	Pared	Territorio vascular
DII, DIII, aVF	Inferior (o diafragmática)	Coronaria derecha
aVL, DI, V5, V6	Lateral	Circunfleja
V1, V2	Septal	Descendente anterior
V3, V4	Anterior	Descendente anterior
V3R, V4R	Derecha	Coronaria derecha
V1, V2	Posterior [*]	Coronaria derecha

Sin embargo, a veces se dan sorpresas, porque los hallazgos coronariográficos son otros y no precisamente concuerdan con la tabla anterior. Este es el ejemplo del caso siguiente: se trata de un paciente masculino de 52 años, con antecedente de ser hipertenso y dislipidémico, quien consultó por cuadro de dolor torácico, documentando a su llega al Servicio de Emergencias un supradesnivel del ST en la pared inferior, bloqueo de rama derecha del haz de His y un patrón llamativo en V1, V2 y V3 (infradesnivel del ST en V1  QRS monofásica de R en todas estas derivaciones). Se le trombolizó pero no hubo criterios de reperfusión, persistiendo con angina, razón por la cual fue anticoagulado y se le realizó una coronariografía, la cual reporta: obstrucción del 100% de la arteria descendente anterior y un 95% de la arteria circunfleja. La coronaria derecha es angiográficamente normal y suple de circulación colateral hacia la descendente anterior y la circunfleja. La ventriculografía mostró una fracción de eyección del 60%, que correlacionó con el ECO (hipoquinesia infero-posterior, normoquinesia en los demás segmentos y una fracción de eyección calculada en 64%). En teoría al observar los hallazgos coronariográficos se esperaría un infarto anterior extenso; sin embargo la circulación colateral “protegió” el ventrículo izquierdo, de tal forma que la afectación fue en la pared postero-inferior. Este es el concepto de infarto a distancia (p.ej., en este paciente, una obstrucción de la parte distal de la coronaria derecha podría causar un infarto anterior extenso, al perder la circulación colateral que estaba manteniendo la viabilidad de esa parte).

[*] Un concepto importante es que la pared posterior (la que está en contacto con la columna vertebral) (no confundir con la pared inferior, que es sinónimo de la pared diafragmática), tiene una manifestación electrocardiográfica particular. En lugar de un supradesnivel, un infarto transmural se manifiesta por un infradesnivel del ST en V1. Otro hallazgo de un infarto en la pared posterior es la presencia de ondas R altas en V1 y V2 (R>S).

 

Atentamente:

Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología