martes, 29 de septiembre de 2009

Lesión digital por exámenes con el glucómetro

En los últimos años y principalmente a partir del estudio original de la Dra. Greet van den Berghe del Hospital Universitario de Gasthuisberg en Bélgica (Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345:1359-67). En este estudio se encontró que la estrategia de mantener una glicemia por debajo de los 110 mg/dL a través del control intensivo mediante infusión continua de insulina reduce la morbimortalidad entre los pacientes quirúrgicos. Sorprendentemente la reducción de la mortalidad con el régimen intensivo fue de un 34% (!). Los resultados de este estudio fueron sumamente criticados porque riñen un poco con el sentido común (los beneficios son demasiado espectaculares para ser creíbles). Con este estudio, se difundió la práctica mundial del control intensivo de la glicemia, a tal punto que es común aún entre pacientes por demás estables (y aún cuando no son ni siquiera diabéticos pero que tienen una hiperglicemia discreta como parte del cuadro de reacción inflamatoria sistémica) estar recibiendo infusión continua de insulina simple. Para evitar el peligro de la hipoglicemia y realizar ajustes periódicos de la infusión es necesario el control horario mediante el glucómetro con el incremento de los costos por el gasto de las cintas así como los cassettes de infusión para la insulina. No se debe olvidar de la incomodidad para el paciente de “una punzada cada hora”. Precisamente la foto adjunta corresponde al dedo pulgar de una paciente diabética, quien fue manejada con el régimen de control intensivo hace 6 meses. El resultado fue una necrosis en la parte acral del dedo que aún varios meses después no ha terminado de cicatrizar.

Lesión digital x glucometría

A partir del estudio controversial de la Dra. van den Berghe se ha publicado una gran cantidad de estudios para retar el concepto. Unos corroboraron sus hallazgos, pero el estudio aleatorizado y multicéntrico NICE SUGAR (Normoglycemia in Intensive Care Evaluation–Survival Using Glucose Algorithm Regulation), publicado en N Engl J Med 2009; 360:1283-97 encontró que el control intensivo de la glicemia no solamente no es beneficioso, sino que conlleva el riesgo de hipoglicemia e incremento de la morbimortalidad. El estudio NICE SUGAR aleatorizó dos grupos de pacientes: Grupo de control convencional (glicemia meta en 180 mg/dL) [n = 3050] vs Grupo de control intensivo (glicemia meta 81-108 mg/dL) [n = 3054]. La mortalidad fue menor en el grupo de control convencional (24,9% vs 27,5%) y hubo incremento de episodios de glicemia en el grupo de control intensivo (6,8% vs 0,5%). Los autores del estudio concluyeron que no se recomienda el uso del régimen de control intensivo de la glicemia y que mantener una meta de 180 mg/dL es adecuada. El número necesario a dañar fue de 38 (es decir, si aplicamos el régimen de control intensivo a 38 pacientes, resultará en un paciente que va a sufrir daños [muerte o hipoglicemia]).

 

Atentamente:

Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología

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