Color rojo cereza en un paciente de vía aérea difícil

El siguiente se trata de un paciente masculino de 53 años, con obesidad mórbida, quien consultó por cuadro de dolor abdominal compatible clínicamente con una apendicitis aguda. Fue llevado a la Sala de Operaciones para realizarle una laparotomía exploratoria. Luego de la inducción se le intentó realizar intubación mediante laringoscopía convencional; sin embargo luego de #2 intentos no se obtuvo el éxito, razón por la cual se le colocó una máscara laríngea Fastrach #4 logrando mantener una ventilación aceptable, a pesar de que por la fuga y por la alta presión de apertura de la vía aérea el paciente presentó hipercapnia marcada (PETCO2 >70 mmHg). En vista de que era una laparotomía en un paciente con obesidad mórbida, se decidió realizarle una intubación a través de la máscara laríngea Fastrach. Luego de varios intentos no se logró pasar un tubo #7,0 de silicón alambrado, por lo cual se optó por una intubación retrógrada. El procedimiento se realizó sin complicaciones y a primera intención, logrando posteriormente normalizar la ventilación pulmonar al controlar la fuga de gases. El paciente fue operado sin contratiempos y luego de la extubación en la Sala de Operaciones, se le trasladó al Servicio de Recuperación en condiciones estables. Un hallazgo clínico es la coloración rojo cereza de la cara del paciente durante los intentos de intubación. Lo anterior se debe a la combinación de no-hipoxemia con hipercapnia (se produce vasodilatación intensa causando hiperemia) [la combinación de hipoxemia + hipercapnia se reflejaría en el típico paciente “morado”].

Hipercapnia sin desaturación

Coloración rojo cereza del paciente 

 

Un concepto importante en el manejo de la vía aérea difícil es la prevención de 4 importantes complicaciones:

1-) Paro cardíaco: se debe a la hipoxemia y no a la hipercapnia. La hipoxemia causa hipoxia cardíaca, que finalmente degenera en bradiasistolia. Es muy importante mantener la oxigenación mediante la ventilación con la mascarilla facial y no cometer la terquedad de realizar múltiples intentos aún cuando el paciente está severamente desaturado. Por el otro lado, la hipercapnia, a pesar de que no es lo ideal, no es un problema prioritario en este momento. Si la hipercapnia es de corta duración, aún cuando ésta llega a cifras por encima de 100 mmHg, no produce secuelas neurológicas.

Hipercapnia de 109 mmHg en un paciente sin evidencia clínica de secuelas en el postoperatorio

2-) Broncoaspiración: es común que durante la ventilación con la máscara facial a un paciente con edema de la vía aérea y presiones de apertura elevadas, se produzca insuflación de la cámara gástrica, causando regurgitación y macrobroncoaspiración. Aún cuando se trata de una situación apremiante, no se debe perder la perspectiva de esta complicación.

Broncoaspiración de un diente hacia el lóbulo inferior derecho que se complicó luego con una neumonía

3-) Traumatismo de la vía aérea: los múltiples intentos pueden causar sangrado, edema y sialorrea, que eventualmente puede aumentar más la dificultad técnica. Se debe mantener la calma, aspirando las secreciones en caso necesario y de manera gentil.

Exodoncia traumática durante intentos de intubación con laringoscopía directa. Finalmente se le pudo intubar con una máscara laríngea Fastrach #4,0

4-) Acceso quirúrgico de la vía aérea: esta quizás no es una complicación en sí, porque la etapa final de una vía aérea difícil puede ser la necesidad de accesar de manera quirúrgica (cricotiroidotomía o traqueostomía).

 

Traqueostomía de emergencia en un paciente de vía aérea difícil

Atentamente:

Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología