sábado, 10 de octubre de 2009

Pulso paradójico en un paciente con síndrome de vena cava superior y derrame pericárdico masivo

El siguiente se trata del caso de un paciente masculino de 25 años, con antecedente de ser previamente conocido sano, quien consultó por cuadro de síntomas constitucionales y cefalea. Durante el estudio se le encontró una masa a nivel del mediastino con afectación del pericardio y un gran derrame pericárdico. Un hallazgo interesante fue la presencia la variación cíclica de la amplitud de la onda de pulsioximetría. Este fenómeno es la analogía del pulso paradójico de la onda arterial. Es una exageración de la variación normal del pulso que ocurre con la respiración; es decir más débil durante la inspiración y más fuerte durante la expiración. A veces el cambio es tan dramático que el pulso puede desaparecer durante la inspiración.

Rx de tórax Imagen radiológica de matraz del derrame pericárdico

Derrame pericárdico

Derrame pericárdico documentado por TAC. Observe también el derrame pleural bilateral

Pulso paradójico

Pulso paradójico en la curva de pulsioximetría

Mecanismo del pulso paradójico

La transmisión de la presión negativa intratorácica al espacio pericárdico aunado a la inspiración trastornan aún más la dinámica del llenado de ambos ventrículos, dando origen al denominado “pulso paradójico” que fue descrito por primera vez por Kussmaull en 1873, el cual consiste en la reducción de la presión sistólica sistémica de 10 mmHg o más durante la inspiración (aunque en los estudios hemodinámicos recientes sugieren un punto de corte de al menos 15 mmHg). Para documentar esta variación de la presión arterial sistólica, se debe modificar la programación de los monitores (pasar a la modalidad de latido a latido [de esta forma se mostrará en el monitor las cifras de presión sistólica en tiempo real; en condiciones normales el monitor viene programado con la opción de mostrar el promedio de las presiones durante intervalos de 6 segundos]. Así mismo puede ser reconocido como una disminución inspiratoria de la amplitud del pulso que es palpado en las arterias femoral o carótida. Es una exageración de la declinación inspiratoria normal del volumen sistólico del ventrículo izquierdo. La inspiración se asocia con aumento de las dimensiones diastólicas del ventrículo derecho, y reducción de las mismas en el ventrículo izquierdo, con aumento de la velocidad de flujo de las venas cavas hacia la aurícula derecha, observando que durante la inspiración profunda existe una reducción de la presión diastólica transmural y ventricular izquierda, las que pueden llegar hasta cifras de cero mmHg o menores. Durante el taponamiento cardíaco, el pulso paradójico depende de la expansión inspiratoria del llenado del corazón derecho, lo que sucede a expensas del llenado del corazón izquierdo. El pulso paradójico también se ha observado en otras enfermedades como lo son pericarditis constrictiva, cardiopatías restrictivas, embolia pulmonar masiva. En cambio el pulso paradójico total, se observará en los casos de taponamiento cardíaco grave, habrá ausencia total de pulso arterial durante la inspiración. En casos de hipertrofia ventricular izquierda o franca insuficiencia cardíaca, puede no haber existencia de este signo, debido a una significativa elevación de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo, en donde se observa que los ventrículos no son comprimidos de manera similar.

Este paciente fue sometido a una toracoscopía izquierda, logrando tomar una biopsia de la masa mediastínica (que resultó ser un coriocarcinoma) y se le drenó el gran derrame pericárdico (se obtuvo aproximadamente 600 ml de líquido serohemático). Posterior al drenaje, desapareció el pulso paradójico.

Post-drenaje Desaparición del pulso paradójico luego del drenaje pericárdico

Atentamente:

Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología

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