martes, 27 de octubre de 2009

Werner Forssmann y el Premio Nobel de Medicina y Fisiología en 1956

En 1929 el doctor Werner Theodor Otto Forssmann, un joven médico residente del hospital de Eberswald en Alemania, anestesió su brazo y se introdujo un catéter en la vena cubital.

Werner ForssmannDoctor Werner Theodor Otto Forssmann (1904-1979). Co-ganador del Premio Nobel de Medicina y Fisiología en 1956.

No solamente fue llamativo este hecho porque fue la primera vez en la historia que eso sucedía, sino también por la forma tan particular de hacerlo: se autocateterizó con una sonda de Foley de 65 cm de longitud. La necesidad de utilizarse a sí mismo como conejillo de indias fue por la falta de voluntarios. Luego de documentar la posición del catéter con radiografías demostró con su “auto-experimento” que era posible contar con una vía segura y confiable para tratar a los pacientes críticos.

Rx de la primera auto-cateterización La radiografía de la auto-cateterización de Forssmann

La intención de Forssmann no era el estudio de imagen cardíaca, sino más bien como una ruta para aplicación de medicamentos. Hay que recordar que en esa época no había ni siquiera los equipos ni se conocía la descripción técnica del acceso venoso central que hoy en día practicamos (en ese entonces para los pacientes en paro cardio-respiratorio la administración de los medicamentos se hacía de manera directa mediante la punción cardíaca!).

Para el concepto de la medicina de la época, sus colegas lo trataron de loco e ignoró su trabajo por casi una década. A pesar de esto, el joven cardiólogo continuó experimentando en su propio cuerpo hasta que el deterioro de sus venas lo obligó a interrumpir su investigación. Desalentado por la manera en que era tratado por sus colegas abandonó la práctica de la cardiología para dedicarse a la urología y a la medicina rural.

Su reconocimiento llegó tiempo después. En 1956 fue galardonado con el premio Nobel y Medicina junto a otros innovadores de la cardiología, los doctores André Cournand y Dickinson W. Richards. En su discurso de agradecimiento se refirió a la cateterización cardíaca como “la llave de la cerradura”. Desgraciadamente nunca regresó a la práctica de la cardiología y falleció en 1979. Su trabajo abrió los rumbos de una nueva disciplina: la cardiología intervencionista.

El mismo Forssmann describiría su experimento en la siguiente forma (Fontenot C, O’Leary JP. Dr. Werner Forssman’s self-experimentation. Am Surg 1996; 62:514-5):

“Después del éxito en los experimentos en cadáveres, llevé a cabo la primera investigación en seres humanos a través de la auto-experimentación. Como primero, en un experimento preliminar, utilizando una aguja de gran diámetro, permití puncionarme en una vena del antebrazo derecho por uno de mis colegas quirúrgicos, amablemente puesto él mismo a mi disposición. Luego, yo introduje, como en los experimentos de los cadáveres, un catéter uretral cuatro French bien lubricado a través de la cánula hacia la vena. El catéter fue fácilmente introducido por una distancia de 35 cm de altura. Debido a que el avance en la cateterización le pareció a mi colega muy arriesgada, interrumpimos el experimento, aunque yo me sentía bien. Una semana después, yo continué el experimento solo. Puesto que la venopunción con una aguja gruesa en uno mismo parecía ser técnicamente muy difícil, hice una venodisección después de anestesia local en mi antebrazo izquierdo e introduje el catéter sin resistencia en todo su largo, 65 cm. Esta distancia parecía corresponder al camino desde el antebrazo izquierdo, tan lejos como está el corazón. Durante la introducción del catéter, tuve la sensación de un calor gentil sólo durante el deslizamiento del catéter a lo largo de la pared de la vena, similar a la inyección intravenosa del cloruro de calcio. Por medio de movimientos intermitentes, el catéter venció la pared superior y posterior de la vena clavicular y noté un intenso calor especial por detrás de la clavícula en la inserción de los músculos de la rotación de la cabeza y en algún momento, probablemente por la irritación de ramas vagales, hubo tos suave. La posición del catéter fue probada por rayos X (adjunta), y de hecho, observé la punta del catéter mismo, en un espejo colocado enfrente de mí y de la pantalla iluminada, por una enfermera” (Morris JB, Schirmer WJ. The “right stuff”: five Nobel Prize winning surgeons. Surgery 1990; 108:71-80).

Finalmente, Forssmann también describe su viaje a la sala de rayos X:

“El viaje de la sala de operaciones al departamento de rayos X, el cual tiene una distancia inusual en nuestro establecimiento y durante el cual tuve que ascender escaleras, cubriendo la distancia a pie con la punta descansando en el corazón, no fue asociada con molestias, ni arritmias. La única complicación fue una inflamación moderada en el área de disección de la vena”.

No obstante su exitoso experimento, Forssmann fue severamente reprendido por el doctor Schneider (su tutor en el hospital de Eberswald), quien más tarde y sin más remedio, le otorgó permiso para llevar a cabo una operación similar en un paciente (existe discordancia en este caso, puesto que, mientras algunos mencionan el caso de una peritonitis por apendicitis perforada, otros mencionan como causa un aborto séptico). La técnica fue satisfactoria, pero los medicamentos intravenosos administrados fueron infructuosos para salvar la vida al paciente a pesar del éxito inicial de la técnica.

Hoy en día la cateterización de las cavidades derechas es mucho más fácil a través de un catéter de Swan Ganz (fue diseñado por los doctores Harold James Swan y William Ganz), el cual por estar dotado de un balón en la punta, permite “flotarse” siguiendo el flujo de la corriente sanguínea hasta su posición de enclavamiento en alguna rama proximal de la arteria pulmonar. Dice el doctor Swan que se la ocurrió la idea del balón de flotación cuando estaba de vacaciones en un lago y observaba cómo el velero viajaba mientras era empujado por el viento. La cateterización incluso se puede hacer a través de las venas femorales, como se demuestra en las siguientes radiografías de una paciente de 21 años, quien fue sometida a un trasplante cardiopulmonar. Cuando se le intentó pasar el catéter de Swan Ganz a través de un acceso venoso subclavio izquierdo no se logró nunca avanzar más allá de la vena cava superior, como consecuencia de una estenosis de la anastomosis cavo-caval superior. Esto se logró comprobar al inyectar un poco de medio de contraste a través de la vía central.

Obstrucción de la vena cava superior Obstrucción a nivel de la anastomosis cavo-caval superior. La flecha roja señala la imposibilidad para el paso del medio de contraste.

El problema se pudo solucionar mediante el acceso a través de la vena femoral izquierda, logrando el enclavamiento pulmonar fácilmente.

Swan Ganz insertada por femoralCatéter de Swan Ganz en posición óptima insertada a través de la vena femoral izquierda.

Atentamente:

Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología

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