Colon por enema en fase tardía típica de una diverticulosis colónica

La diverticulosis del colon es una enfermedad del siglo XXI. Era casi desconocida antes de la Primera Guerra Mundial, como lo demuestran las series de autopsias practicadas sobre esas fechas, con una tasa inferior al 5%. El aumento progresivo de la prevalencia de la enfermedad ha sido achacado a cambios en la dieta rica en fibras por otras más refinadas. Este aumento de la prevalencia, especialmente en países occidentales, puede afectar a un tercio de la población mayor de 45 años, y a dos tercios de los mayores de 85 años, de ellos, entre el 10 y el 25 % van a desarrollar una diverticulosis.

Múltiples divertículos visibles en colon izquierdo (señalados con flechas azules) durante la laparotomía de un paciente masculino de 77 años.

Fisiopatología

En la formación de los divertículos colónicos intervienen dos mecanismos principales y un factor favorecedor:

1-) Alteraciones de la motilidad cólica: aunque algunos estudios previos no encontraban elevación de la presión intraluminal más que con un estímulo fisiológico (comida), o farmacológico (neostigmina o morfina) o únicamente en aquellos que se quejaban de dolor achacado a un colon irritable, estudios manométricos posteriores han demostrado una presión más elevada en los pacientes afectos de diverticulosis tanto en estado basal como en periodo postprandial, comparativamente con una población testigo o con los afectos de colon irritable. Esta hiperpresión localizada sería la consecuencia de una contracción muscular excesiva, aislando segmentos de sigmoides “tabicados”; en el interior de estos segmentos se desarrollarían fuerzas de pulsión muy elevadas favoreciendo una hernia mucosa en los puntos débiles de la pared que son las zonas de penetración vascular, especialmente si se asocia con alteraciones del patrón vascular intramural, predisponiendo a la pared colónica a traumatismos vasculares con la consiguiente isquemia.

2-) Anomalía de la pared muscular del colon: en el examen de las piezas operatorias del colon diverticular se encuentra un engrosamiento de las capas musculares de la pared intestinal, pero el análisis microscópico ultraestructural de las células musculares ha demostrado que la anomalía no reside en ellas. La única diferencia con la población testigo reside en el aumento considerable de la tasa de elastina de las bandeletas longitudinales. Este engrosamiento de las taeniae coli podría inducir una contracción exagerada de la musculatura circular, aumentando la distensibilidad de la pared cólica. Este defecto inicial se acentuaría con la edad, explicando el aumento de incidencia de la enfermedad en las poblaciones de mayor edad.

3-) Efecto de la carencia en fibras alimentarias: las comunicaciones epidemiológicas estableciendo el aumento de la prevalencia de la enfermedad diverticular en las poblaciones occidentales, constituyen la base de la teoría de las fibras desarrollada por Painter y Burkitt, relacionando su bajo consumo con una disminución del bolo fecal. El peso de las heces del estadounidense medio, menor de 100 g/día, y el del campesino africano con 400 g/día, está en relación inversamente proporcional con el tiempo de tránsito, 77 y 35 horas respectivamente.

Complicaciones

La complicación más frecuente es la inflamatoria en forma de diverticulitis, pudiendo manifestarse con una clínica de obstrucción, perforación, o fistulización a una víscera vecina, como desarrollo evolutivo del fenómeno inflamatorio parietal intestinal, o por continuidad a la pared vascular, en forma de hemorragia. El factor inicial responsable de un episodio inflamatorio de diverticulitis parece ser el secuestro de un coprolito intradiverticular, lo que conlleva a un edema y a una erosión parietal, con un aumento paralelo de la presión intradiverticular, disminución del flujo sanguíneo parietal y un aumento de la población bacteriana, que junto a la debilidad del saco diverticular, hace que aparezcan microperforaciones, con la contaminación de los tejidos circundantes, que en su evolución, pueden dar lugar a las demás complicaciones antedichas.

 

Diagnóstico

La radiografía simple de abdomen muestra anormalidades en el 30-50% de los pacientes, y pueden informar sobre la existencia de signos de obstrucción (dilatación del colon supraestenótico, y a veces del intestino delgado en caso de incompetencia de la válvula ileocecal, con ausencia de gas rectal, o incluso a veces con imágenes de masa intraluminal).

El enema de contraste debe utilizarse sólo para el diagnóstico de la diverticulosis colónica no complicada; pero su seguridad y utilidad en la diverticulitis aguda están controvertidas. El enema de contraste de bario debe evitarse para el diagnóstico de la diverticulitis, ya que su salida a cavidad peritoneal causa una peritonitis severa. Para ilustrar lo anterior se adjunta el caso de un paciente masculino de 77 años, con diverticulosis severa y masiva del colon descendente y sigmoides.

Colon por enema en fase tardía del paciente sometido a colectomía de la foto anterior, mostrando múltiples divertículos a nivel de colon descendente y sigmoides. Observe también un divertículo en el colon transverso (señalado con la flecha). 

 

El ultrasonido está particularmente indicada ante un síndrome abdominal agudo de origen indeterminado. La detección de divertículos varía del 5 al 72 %. Es particularmente útil para el diagnóstico diferencial con otras causas de dolor abdominal.

La tomografía axial computarizada pone en evidencia la afectación pericólica de la diverticulitis sigmoidea, desde el estadio de masa inflamatoria hasta el absceso pericólico. El signo más constante es el engrosamiento o inflamación de la grasa pericólica (98 %). Los divertículos son visibles en más del 80 % de los casos. El engrosamiento de la pared cólica en más de 4 mm está presente en el 70 %, observándose un absceso pericólico o a distancia en cerca de la mitad de los casos.

La colonoscopía no es recomendada generalmente para la evaluación de la enfermedad diverticular complicada, sobretodo por el riesgo de la perforación al insuflar el aire, aunque se podría intentar una rectosigmoidoscopia con el tubo rígido, sin insuflación, o con el colonoscopio pediátrico. Por el otro lado, las lesiones son más peridiverticulares que mucosas o intraluminales. Sí es útil para el diagnóstico diferencial con otras patologías de dolor abdominal (p.ej., el cáncer, que coexiste en el 15 % aproximadamente; la colitis isquémica, colitis pseudomembranosa, o enfermedad inflamatoria intestinal).

 

Atentamente:

Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología