Fue descrita por primera vez en 1961, por el Dr. Brian Arthur Sellick (1918-1996), un anestesiólogo del Middlesex Hospital de Londres. La descripción de la técnica fue reportada originalmente en la revista Lancet 1961; 278:404-6, que se tituló “Using cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anæsthesia”. Para algunos escépticos, la maniobra para prevenir la regurgitación del contenido gástrico ya había sido descrita muchos años antes.
Una nota curiosa fue que el Dr. Sellick se especializó en anestesia torácica, realizando trabajos sobre los primeros ventiladores mecánicos y la hipotermia terapéutica. Desarrolló la técnica del enfriamiento de superficie corporal para el manejo de los pacientes que eran sometidos a cierre de defectos del septum atrial y más tarde perfeccionó los oxigenadores de membrana utilizados en cirugías cardíacas. Sin embargo, este anestesiólogo sería recordado en la historia por su artículo publicado en la revista Lancet en 1961. En su reporte de tres páginas, mencionó: “When the contents of the stomach or esophagus gain access to the air-passages during anaesthesia, the consequences are disastrous. In spite of modern anaesthetic techniques or sometimes regrettably because of them, regurgitation is still a considerable hazard during induction of anaesthesia, particularly for operative obstetrics and emergency general surgery”. Justamente el artículo tuvo gran impacto en esa época, porque la literature de esa época se caracterizaba por el reporte de gran cantidad de casos de desastres anestésicos, siendo la broncoaspiración el más común de ellos. Más aún relevante por el hecho de que la población obstétrica era de las que más sufrían. En el artículo de Sellick se mostraba radiografías laterales del cuello con el esófago conteniendo un tubo de látex lleno de medio de contraste y se demostraba “el efecto maravilloso de la presión cricoidea”. Sellick describió la técnica como: “Cricoid pressure must be exerted by an assistant. Before induction, the cricoid is palpated and lightly held between the thumb and second finger; as anaesthesia begins, pressure is exerted on the cricoid cartilage mainly by the index finger. Even a conscious patient can tolerate moderate pressure without discomfort but as soon as consciousness is lost, firm pressure can be applied without obstruction of the patient's airway. Pressure is maintained until intubation and inflation of the cuff of the endotracheal tube is complete.During cricoid pressure the lungs may be ventilated by intermittent positive pressure without risk of gastric distension”.
Con el tiempo, el Dr. Sellick se dio cuenta de que la maniobra no es infalible y recomendó el uso de todos los métodos posibles para vaciar el estómago del paciente antes de la inducción e incluso advirtió que no se debe utilizar la presión cricoidea si el paciente está con vómito activo: “It should never be used to control active vomiting because the esophagus might be damaged by vomit under high pressure”. En el mismo reporte mencionó la casuística de 26 pacientes de alto riesgo para broncoaspiración, a quienes se les practicaron la presión cricoidea sin ningún problema y en 3 de los casos, cuando la presión cricoidea fue liberada luego de haberse asegurado la vía aérea, observó que la faringe se llenó de contenido gástrico, ilustrando la efectividad de la técnica en al menos estos 3 casos.
Con base en la revisión de la literatura actual, podemos decir que la aplicación o no de la maniobra de Sellick se encuentra en un virtual “empate técnico”. Los detractores cuestionan el hecho de que no hay uniformidad en la presión idónea sobre el cricoides (estudios recientes mencionan entre 2 a 4 kilos de presión [el artículo original de Sellick ni siquiera menciona la cifra]) y eventualmente puede empeorar la visión laringoscópica cuando se hace de forma inadecuada. Aún más, como el esófago no se encuentra exactamente en la línea media, “no se logra un cierre seguro” entre el cricoides y la columna vertebral cervical. Los defensores de la técnica consideran que ésta ha soportado la prueba del tiempo y debe ser el estándar durante la inducción de secuencia rápida. A todo esto hay que mencionar que quizás la medida más importante para prevenir la broncoaspiración del contenido gástrico NO es la aplicación de la maniobra de Sellick, sino más bien la ventilación manual gentil (el enemigo está en otra parte). Convencionalmente se acepta que la presión de apertura del esfínter esofágico inferior es de alrededor de 20 cmH2O. La aplicación de hipnosedantes puede reducir este tono y favorecer la regurgitación del contenido gástrico. La regurgitación es un proceso pasivo, que depende de la presión intragástrica. Esto implica que teóricamente con una presión intragástrica superior a los 20 cmH2O, se produciría regurgitación. La presión intragástrica en una persona sana en ayunas es inferior a estas cifras. Los pacientes que han ingerido líquidos o alimentos así como aquellos pacientes que tienen obstrucción pilórica o intestinal van a tener incremento de la presión intragástrica y por ende se aumenta el riesgo de regurgitación. En los pacientes que tienen incompetencia del cardias (p.ej., en hernia hiatal), el riesgo de regurgitación es muchísimo mayor. Lo mismo ocurre con los pacientes que tienen de base un incremento de la presión intraabdominal (p.ej., obesos, embarazadas, distensión intestinal, etc). Más bien la causa más importante de incremento de la presión intragástrica es la técnica de ventilación manual. El uso de un AMBU no es tan fácil como uno cree. Son tres conceptos importantes: lograr un buen sello, mantener la permeabilidad de la vía aérea y finalmente hacer una ventilación manual gentil. En los pacientes adóncicos, obesos, con barba, deformidad facial o sudorosos, el lograr un buen sello puede ser todo un reto, por lo que a veces se requiere de un segundo operador, para hacer un sello facial bimanual. Una adecuada apertura de la vía aérea mediante la maniobra de tracción mandibular + extensión cervical permite lograr la permeabilidad cuando se trata de una obstrucción a nivel de la velofaringe; sin embargo, cuando la causa de la obstrucción es un problema mecánico (p.ej., un tumor, hematoma, etc), se requiere de la colocación de cánulas orofaríngeas o nasofaríngeas para logra la patencia. La ventilación manual debe realizarse “unimanualmente” y NO “bimanualmente”, para evitar la sobredistensión gástrica; sin embargo, la técnica no recomendada de ventilación bimanual no es infrecuentemente practicada de manera inconsciente por los médicos y por ende se debe erradicar esta práctica (incluso se puede observar esta práctica errónea en los videos de procedimientos del New England Journal of Medicine). La técnica de ventilación debe ser unimanual porque el AMBU para adulto tiene un volumen de 3 litros y la compresión con una sola mano puede generar alrededor de 750 ml de volumen desplazado; por el otro lado, con las dos manos fácilmente se puede desplazar más de 1,5 litros o incluso mayor de volumen, causando distensión de la orofaringe y venciendo la presión del esfínter esofágico inferior.
Para obviar la necesidad de ventilación a presión positiva, una medida muy importante es la desnitrogenación (un término más correcto que la popular “preoxigenación”). El consumo metabólico de oxígeno es de aproximadamente 250 ml/min. Esta cifra puede incrementarse cuando se trata de un paciente críticamente enfermo y estado hipercatabólico, en especial los pacientes febriles. El tiempo necesario para la desaturación contando a partir del momento de la apnea se calcula a partir del volumen de oxígeno contenido en los pulmones en reposo (capacidad residual funcional). Es aquí donde podemos incrementar el tiempo de seguridad por medio de la desnitrogenación. En un adulto sano de 70 kilos, la capacidad residual funcional es de aproximadamente 2500 ml, de los cuales, sólo un 21% corresponde al oxígeno (es decir 1/5 = 500 ml). Si el consumo de oxígeno es de 250 ml/min, implica que los 500 ml de oxígeno sustenta la apnea por un plazo máximo de 2 minutos antes de quedar con anoxia alveolar. Si desnitrogenamos al paciente, la reserva pulmonar de oxígeno teóricamente se puede incrementar a casi 2500 ml. Podemos darnos cuenta de que 2500/250 = aproximadamente 10 minutos de apnea. En realidad los 10 minutos teóricos nunca se da, porque conforme se va pasando el oxígeno del alveolo a los capilares, el volumen de los alveolos va a ir reduciendo hasta llegar a atelectasiarse (atelectasia por absorción), convirtiéndose entonces en unidades alveolo-capilares con cortocircuito. Este cortocircuito produce un efecto de mezcla venosa-arterial, por lo que aparte del mecanismo de la hipoventilación alveolar (el mecanismo fisiopatólógico de la apnea), se le agrega el componente de cortocircuito. En la práctica diaria lo que vemos es que un paciente con pulmones sanos, puede tolerar una apnea de unos 4-5 minutos sin que se produzca una desaturación crítica. Ahora bien, en el caso de un paciente con patología pulmonar (con gradiente alveolo-capilar incrementado, con atelectasias, con alveolos mal ventilados, este volumen teórico de 2500 ml de oxígeno ya no se daría, por lo que el tiempo de apnea hasta desaturación se acorta proporcionalmente a la gravedad de la afectación. Aún así, una práctica totalmente recomendada sería la desnitrogenación con oxígeno puro por al menos 3 minutos para lograr una reserva de oxígeno pulmonar idónea.
Finalmente no debemos olvidar que el Dr. Sellick describió la técnica en una época en que se utilizaban medicamentos anestésicos y relajantes neuromusculares distintos a los que usamos en la actualidad.
Atentamente:
Dr. Kwok Ho Sánchez Suen
Posgrado de Anestesiología
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