En la reciente encuesta en el blog, de 18 respuestas, el 100% contestaron que la técnica anestésica de su elección es la anestesia espinal. La anestesia en obstetricia presenta ciertas características particulares con respecto a la población no obstétrica:
· Debido a los cambios mecánicos y hormonales, el vaciamiento gástrico y la velocidad de tránsito intestinal están disminuidos sobre todo durante el trabajo de parto, lo cual conlleva un mayor riesgo de regurgitación y de aspiración pulmonar. Además, al final del embarazo aumenta la secreción de ácidos gástricos y pepsina; por tal motivo a la paciente gestante se considera con estómago lleno. La aspiración pulmonar de contenido gástrico puede ocurrir de forma pasiva durante una regurgitación o activamente tras un vómito. La calidad y el volumen del líquido aspirado son los factores determinantes de la evolución.
· Dentro de las principales causas de mortalidad materna por anestesia, se encuentran los problemas de hipoventilación, secundarios a la dificultad para intubarlas, debido a los cambios anatomofisiológicos de la vía aérea en el embarazo: lengua engrosada y con menor movilidad, edema laríngeo más frecuente en preeclámpticas, disminución de la apertura bucal, la combinación de hipertrofia mamaria y aumento de diámetro anteroposterior del tórax, lo cual dificulta la colocación del laringoscopio. Todo esto explica la elevada incidencia de dificultades en la intubación de la parturienta que se calcula alrededor de 1/500 (8 veces más que en la población quirúrgica). En pacientes con obesidad mórbida esta incidencia se incrementa hasta en un 35%. Además la capacidad residual funcional está disminuida y el consumo de oxígeno aumentado, por lo cual presentan desaturación arterial de oxígeno en caso de retraso de conseguir la intubación.
Anestesia general
· La anestesia general en obstetricia presenta varios puntos importantes:
· Se realiza en un ambiente de urgencia en la mayoría de los casos. De allí que algunos consideran que el incremento de la morbimortalidad con la anestesia general se debe a que por lo general se practica en una situación de premura (p.ej., sufrimiento fetal agudo, prolapso de cordón umbilical, desprendimiento de placenta, etc). Al mediar un cronómetro de por medio, el anestesiólogo trabaja con "menos exactitud".
· La compresión de la cava y de la aorta por el útero, cuando la paciente se encuentra en decúbito supino o en posición de litotomía complica también el tratamiento anestésico al disminuir el retorno venoso. Sin embargo esto hay que verlo con “lupa”, porque es muchísimo más común la hipotensión y bajo gasto con las técnicas neuroaxiales que con la anestesia general.
· Mayor incidencia de vía aérea difícil por los cambios anatómicos y fisiológicos durante el embarazo. Quizás a este concepto tan generalizado también hay que agregarle una observación: probablemente el mayor componente de la dificultad radica en que hay una situación de "no escogencia" que suele suceder con la necesidad de aplicar una anestesia general y esto anímicamente puede desconcentrar al anestesiólogo (imaginemos la situación cotidiana: todos los cirujanos, instrumentistas y el neonatólogo vestidos, los cirujanos con bisturí en mano, el centro de la atención de las miradas es el anestesiólogo [p.ej., en cuánto tiempo logra intubar a la paciente], los campos estériles hasta el cuello y a veces cubriendo la cara de la paciente, la barra horizontal para separar el campo quirúrgico, etc).
Anestesia neuroaxial
· En EUA en el año 2002, se revisaron 900 reclamaciones judiciales, y se detectaron 14 casos de paro cardiorrespiratorio en pacientes previamente sanas, que habían recibido una anestesia espinal; todas las pacientes fueron reanimadas en quirófano pero 6 de ellas sufrieron una lesión neurológica tan importante que fallecieron en el hospital al poco tiempo. Al estudiar las posibles causas de dicha complicación se encontró lo siguiente:
· En primer lugar las pacientes, recibían una sedación profunda, es decir, estaban dormidas en ventilación espontánea y no respondían a órdenes.
· En segundo lugar estaban los casos de tratamiento inapropiado del paro cardiorrespiratorio al no considerar los efectos del bloqueo neuroaxial: bloqueo simpático, pero sobre todo, el bloqueo de la eferencia motora hacia los músculos de la respiración. En otras palabras, muchas veces el paro cardíaco es por la hipoxemia producto del bloqueo del frénico y como un factor contribuyente MENOR, el bloqueo simpático. Para cuestionar la literatura clásica, podemos referirnos al siguiente ejemplo: un paciente con sección cervical alta está con tetraplejia, pero no sufrirá de paro cardíaco si se le conecta a un ventilador mecánico y se le asiste la respiración, a pesar de que tiene un bloqueo simpático TOTAL. O sea, el bloqueo simpático es un factor contribuyente pero no desencadenante del paro cardíaco. Este se debe más bien a la hipoxemia y la consecuente hipoxia cardíaca debido al ascenso y bloqueo del frénico. Es importante desmitificar este concepto, porque tendemos a creer que por el hecho de que la paciente no está con relajante neuromuscular como en una anestesia general, ella siempre va a ser capaz de seguir respirando espontáneamente y en forma adecuada.
Prevalencia
· La anestesia siempre ha constituido una de las principales causas de mortalidad materna: en el año 1990, la mortalidad debida a anestesia se situó en tercer lugar, mientras que en el 2000 retrocedió al quinto lugar, por detrás del embarazo ectópico, las enfermedades hipertensivas, embolia pulmonar y accidente cerebrovascular.
· Entre las muertes relacionadas con la anestesia se observa una disminución de las muertes por bloqueo espinal y una mayor proporción de muertes relacionadas con la anestesia general y con el bloqueo epidural.
· Se observó un predominio de las muertes por aspiración de contenido gástrico durante la intubación o en el momento de la extubación; detectándose un predominio de muertes por hipoxia debido a intubación fallida.
· Después del 2002 se registraron 37 casos de mortalidad por complicaciones anestésicas, de un total de 886 muertes maternas. La proporción de mortalidad debido a la anestesia era de 4.25, y la incidencia de mortalidad materna de 0.4/100.000 nacimientos.
· Las principales causas de muerte fueron los problemas durante una anestesia general con intubación orotraqueal, seguido de colapso cardiovascular asociado a la anestesia regional.
Según la revisión de la literatura, podemos mencionar los siguientes conceptos:
· La incidencia de mortalidad materna relacionada con la anestesia se ha reducido de 4.4/1 millón de nacimientos vivos a 1.7/1 millón de nacimientos vivos.
· El número absoluto de muertes relacionadas con la anestesia general ha permanecido estable desde 1998 hasta la actualidad. Los problemas de vía aérea fueron la causa más frecuente. En cambio, el número absoluto de muertes maternas relacionado con anestesia regional ha disminuido después de 1998.
· La incidencia estimada de muerte materna en relación con la anestesia general durante la cesárea aumentó a 20 muertes por millón. En cambio la incidencia estimada de muerte materna relacionada con la anestesia regional durante la cesárea disminuyó de 8.6 a 1.9 casos por millón, a pesar del número cada vez más alto de cesáreas realizadas con anestesia regional.
· Por lo tanto, la incidencia de mortalidad materna pasó de ser 2.3 veces mayor para la anestesia general que para la anestesia regional.
Quizás la conclusión más importante es la siguiente:
“Aunque es poco frecuente la muerte de una gestante es un suceso PREVENIBLE
si valoramos y vigilamos adecuadamente a nuestra paciente”
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