Análisis de arritmia con ayuda de la PVC

El siguiente caso se trata de una paciente de 23 años, con antecedente de ser portadora de prolapso severo de la válvula mitral. Fue sometida a una valvuloplastía con banding, la cual transcurrió sin mayores incidentes. Estuvo en circulación extracorpórea por espacio de 1 hora con 10 minutos y un tiempo de pinzamiento aórtico de 50 minutos. Al salir de la circulación extracorpórea, se observa en el monitor un trazo llamativo, con una frecuencia cardíaca de 72/min. Se le realiza monitorización de la presión venosa central para lograr una mejor definición del tipo de ritmo. Se adjunta la foto del monitor en el momento. Permaneció hemodinámicamente estable y fue extubada al término de la cirugía.

Con base en la información anterior, conteste las siguientes preguntas:

Pregunta A. ¿Qué tipo de ritmo presenta la paciente?

Pregunta B. ¿Qué ayuda puede ofrecer la monitorización de la presión venosa central en el proceso de análisis de una arritmia?

Atentamente:

Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología

Ventilación no invasiva con tubo endotraqueal

En medicina existen muchos paradigmas, que como lo dice su definición: “es un patrón o modelo, un ejemplo fuera de toda duda, un arquetipo”. Para cambiar un paradigma, se tiene que dar un giro dramático de las cosas. Un ejemplo de cambio de paradigma fue en las ciencias, ya que éstas parecen ser estables y maduras, como la física a fines del siglo XIX. En aquel tiempo la física aparentaba ser una disciplina que completaba los últimos detalles de un sistema muy trabajado. Es famosa la frase de Lord Kelvin en 1900, cuando dijo: “No queda nada por ser descubierto en el campo de la física actualmente. Todo lo que falta son medidas más y más precisas”. Cinco años después de esta aseveración, Albert Einstein publicó su trabajo sobre la relatividad especial que fijó un sencillo conjunto de reglas superando a la mecánica de Newton, que había sido utilizada para describir la fuerza y el movimiento por más de doscientos años.

Un caso de paradigma en medicina es el manejo de la vía aérea. Se sabe que una de las causas más frecuentes de demanda médico-legal en anestesiología es el manejo inapropiado de la vía aérea, que muchas veces degenera en serias secuelas neurológicas o en la muerte del paciente. El paradigma en cuestión es en el manejo de la vía aérea difícil, cuando no se ha logrado intubar al paciente luego de varios intentos:

“Para evitar la hipoxia, hay que ventilar al paciente con la mascarilla facial y para evitar la fuga de los gases, se debe quitar el tubo de la boca o nariz, porque éste no permite el sello óptimo con la mascarilla facial”

Este paradigma es en parte incorrecto, porque una reacción automática ante la situación de un paciente que no se pudo intubar es quitar el tubo para a continuación ventilarlo con una mascarilla facial. La conducta más recomendable es dejar el tubo en la orofaringe in situ y luego con la mano se apreta los labios y las fosas nasales logrando de esta manera un sello mucho mejor que una mascarilla facial. Por el otro lado, el tubo endotraqueal serviría indirectamente como una cánula faríngea que mantiene la permeabilidad de la vía aérea. Es importante dejar el tubo a una profundidad lo suficientemente afuera como para evitar una intubación esofágica (dejar a unos 15 cm de la comisura bucal cuando se ha intentado por vía orotraqueal o unos 20 cm de la narina cuando es una intubación nasotraqueal). Por el otro lado, se logran dos ventajas adicionales: 1) Poder monitorizar la capnometría y 2) Suministrar agentes anestésicos volátiles para prevenir la conciencia anticipada.

Romper el paradigma es especialmente importante en la intubación nasotraqueal, porque el retiro y reinserción en múltiples ocasiones puede causar mucho trauma y sangrado, que luego dificultaría muchísimo la visión en la laringoscopía.

En otras palabras, el cambio del paradigma se puede resumir en el concepto de:

“Sí se puede ventilar de manera no invasiva con un tubo endotraqueal”

Atentamente:

Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología

Bradicardia durante una gastrectomía

El siguiente se trata del caso de un paciente de 54 años, quien fue sometido a una gastrectomía por habérsele detectado un cáncer gástrico. Luego de una inducción sin incidentes, en el transoperatorio, durante la manipulación de las vísceras abdominales, presentó una bradicardia severa, llegando el monitor a marcar “asistolia”. Se adjunta la fotografía del monitor.

Con base en los datos anteriores, conteste las siguientes preguntas:

Pregunta A. ¿Qué tipo de ritmo son los complejos A, B y C del trazo electrocardiográfico?

Pregunta B. ¿Cuál es la explicación de la bradicardia que se presentó en este paciente?

Pregunta C. ¿Qué hallazgo importante se observa en el trazo del capnograma?

Pregunta D. ¿Qué medidas se deben de tomar en ese momento?

Atentamente:

Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología

Hidrocefalia post-meningitis tuberculosa

Según las estadísticas del Ministerio de Salud, que aparecen registradas en la OMS (http://apps.who.int/globalatlas/predefinedReports/TB/PDF_Files/cri.pdf), cada año se diagnostica en Costa Rica aproximadamente 500 casos nuevos de tuberculosis, lo cual significa una incidencia de casos nuevos de 11/100.000/año. Del total de casos, un 17% corresponde a tuberculosis extrapulmonar, siendo la meningitis tuberculosa la forma más grave y representa entre el 5 a 15% de los casos de tuberculosis extrapulmonar.

El diagnóstico de tuberculosis meníngea es difícil ya que la PPD y el cultivo de micobacterias son habitualmente negativos, debido a la baja cantidad de micobacterias en el líquido cefalorraquídeo, por lo que el diagnóstico constituye un reto para el clínico. El Mycobacterium tuberculosis no se multiplica tan bien en el sistema nervioso central como en el pulmón. Los bacilos tuberculosos se distribuyen a través de la vía linfohematógena, pero no siembran directamente en las meninges. En los casos de meningitis se encuentran un foco subcortical o meníngeo (llamado foco de Richi), del cual los bacilos ganan acceso al espacio subaracnoideo. Después de la liberación de los bacilos y material granulomatoso en el espacio subaracnoideo, se forma un exudado denso; éste es más florido en la fosa interpeduncular y en la región supraselar, y se puede extender a través de la cisterna prepontina y rodear la médula espinal. Clásicamente se ha denominado estos hallazgos con el término de aracnoiditis basal. Este exudado afecta arterias y nervios craneales, creando un cuello de botella en el flujo del LCR a nivel de la abertura tentorial, causando secundariamente hidrocefalia.

El tratamiento recomendado actualmente sugiere usar 2 meses isoniacida, rifampicina, estreptomicina y pirazinamida (esquema 2HERZ), seguido de isoniacida y rifampicina por 7-10 meses (esquema 7-10 HR), además del uso de corticosteroides. Las secuelas graves son más frecuentes en estadios avanzados de la enfermedad. Antes de que la quimioterapia se introdujera, los casos de tuberculosis fallecían en un período de 3 a 4 semanas. Actualmente, el tratamiento apropiado durante la primera fase permite una supervivencia de prácticamente 100% de los pacientes, aunque es posible que quede algún daño cerebral.

Precisamente el caso que se describe a continuación ilustra lo anterior. Se trata de un paciente masculino de 56 años, con antecedente de haber sufrido hace dos años una tuberculosis meníngea, para la cual fue tratado con antifimicos por un total de 12 meses. Luego del tratamiento fue considerado como curado con baciloscopía negativa en el LCR, así como la normalización de la actividad de la adenosina deaminasa (una enzima presente en los linfocitos T que se eleva con la actividad tuberculosa). A pesar del tratamiento y la respuesta microbiológica, el paciente tuvo una evolución clínica poco satisfactoria, desarrollando hidrocefalia que ameritó de la colocación de una válvula ventrículo-peritoneal. El dispositivo presentó al menos en dos ocasiones obstrucción del flujo. Se adjunta la tomografía, evidenciando la hidrocefalia como producto de la disfunción valvular y se observan hipodensidades periventriculares más acentuadas hacia los polos frontales. Estos hallazgos son compatibles con leucoaraiosis, como consecuencia de la hipertensión intraventricular persistente, que causa atrofia de la sustancia blanca periventricular.

Con base en la información anterior, conteste las siguientes preguntas:

Pregunta A. ¿Qué tipo de edema cerebral se produciría por una obstrucción del dispositivo?

Pregunta B. ¿Está indicada la administración de manitol o solución hipertónica en este paciente?

Pregunta C. ¿Qué consecuencia se puede producir en caso de una evacuación agresiva del LCR?

Atentamente:

Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología

Encuesta sobre la maniobra de Sellick

En la encuesta con base en la pregunta: ¿Utilizas la maniobra de Sellick durante la inducción de secuencia rápida?, la mayoría (54%) de los participantes indicaron que NO utilizan esta técnica. No es de extrañar este comportamiento, en vista de la heterogeneidad de la forma en que se practica la maniobra y porque el contexto histórico ha cambiado.
Fue descrita por primera vez en 1961, por el Dr. Brian Arthur Sellick (1918-1996), un anestesiólogo del Middlesex Hospital de Londres. La descripción de la técnica fue reportada originalmente en la revista Lancet 1961; 278:404-6, que se tituló “Using cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anæsthesia”. Para algunos escépticos, la maniobra para prevenir la regurgitación del contenido gástrico ya había sido descrita muchos años antes.
Una nota curiosa fue que el Dr. Sellick se especializó en anestesia torácica, realizando trabajos sobre los primeros ventiladores mecánicos y la hipotermia terapéutica. Desarrolló la técnica del enfriamiento de superficie corporal para el manejo de los pacientes que eran sometidos a cierre de defectos del septum atrial y más tarde perfeccionó los oxigenadores de membrana utilizados en cirugías cardíacas. Sin embargo, este anestesiólogo sería recordado en la historia por su artículo publicado en la revista Lancet en 1961. En su reporte de tres páginas, mencionó: “When the contents of the stomach or esophagus gain access to the air-passages during anaesthesia, the consequences are disastrous. In spite of modern anaesthetic techniques or sometimes regrettably because of them, regurgitation is still a considerable hazard during induction of anaesthesia, particularly for operative obstetrics and emergency general surgery”. Justamente el artículo tuvo gran impacto en esa época, porque la literature de esa época se caracterizaba por el reporte de gran cantidad de casos de desastres anestésicos, siendo la broncoaspiración el más común de ellos. Más aún relevante por el hecho de que la población obstétrica era de las que más sufrían. En el artículo de Sellick se mostraba radiografías laterales del cuello con el esófago conteniendo un tubo de látex lleno de medio de contraste y se demostraba “el efecto maravilloso de la presión cricoidea”. Sellick describió la técnica como: “Cricoid pressure must be exerted by an assistant. Before induction, the cricoid is palpated and lightly held between the thumb and second finger; as anaesthesia begins, pressure is exerted on the cricoid cartilage mainly by the index finger. Even a conscious patient can tolerate moderate pressure without discomfort but as soon as consciousness is lost, firm pressure can be applied without obstruction of the patient's airway. Pressure is maintained until intubation and inflation of the cuff of the endotracheal tube is complete.During cricoid pressure the lungs may be ventilated by intermittent positive pressure without risk of gastric distension”.
Con el tiempo, el Dr. Sellick se dio cuenta de que la maniobra no es infalible y recomendó el uso de todos los métodos posibles para vaciar el estómago del paciente antes de la inducción e incluso advirtió que no se debe utilizar la presión cricoidea si el paciente está con vómito activo: “It should never be used to control active vomiting because the esophagus might be damaged by vomit under high pressure”. En el mismo reporte mencionó la casuística de 26 pacientes de alto riesgo para broncoaspiración, a quienes se les practicaron la presión cricoidea sin ningún problema y en 3 de los casos, cuando la presión cricoidea fue liberada luego de haberse asegurado la vía aérea, observó que la faringe se llenó de contenido gástrico, ilustrando la efectividad de la técnica en al menos estos 3 casos.
Con base en la revisión de la literatura actual, podemos decir que la aplicación o no de la maniobra de Sellick se encuentra en un virtual “empate técnico”. Los detractores cuestionan el hecho de que no hay uniformidad en la presión idónea sobre el cricoides (estudios recientes mencionan entre 2 a 4 kilos de presión [el artículo original de Sellick ni siquiera menciona la cifra]) y eventualmente puede empeorar la visión laringoscópica cuando se hace de forma inadecuada. Aún más, como el esófago no se encuentra exactamente en la línea media, “no se logra un cierre seguro” entre el cricoides y la columna vertebral cervical. Los defensores de la técnica consideran que ésta ha soportado la prueba del tiempo y debe ser el estándar durante la inducción de secuencia rápida. A todo esto hay que mencionar que quizás la medida más importante para prevenir la broncoaspiración del contenido gástrico NO es la aplicación de la maniobra de Sellick, sino más bien la ventilación manual gentil (el enemigo está en otra parte). Convencionalmente se acepta que la presión de apertura del esfínter esofágico inferior es de alrededor de 20 cmH2O. La aplicación de hipnosedantes puede reducir este tono y favorecer la regurgitación del contenido gástrico. La regurgitación es un proceso pasivo, que depende de la presión intragástrica. Esto implica que teóricamente con una presión intragástrica superior a los 20 cmH2O, se produciría regurgitación. La presión intragástrica en una persona sana en ayunas es inferior a estas cifras. Los pacientes que han ingerido líquidos o alimentos así como aquellos pacientes que tienen obstrucción pilórica o intestinal van a tener incremento de la presión intragástrica y por ende se aumenta el riesgo de regurgitación. En los pacientes que tienen incompetencia del cardias (p.ej., en hernia hiatal), el riesgo de regurgitación es muchísimo mayor. Lo mismo ocurre con los pacientes que tienen de base un incremento de la presión intraabdominal (p.ej., obesos, embarazadas, distensión intestinal, etc). Más bien la causa más importante de incremento de la presión intragástrica es la técnica de ventilación manual. El uso de un AMBU no es tan fácil como uno cree. Son tres conceptos importantes: lograr un buen sello, mantener la permeabilidad de la vía aérea y finalmente hacer una ventilación manual gentil. En los pacientes adóncicos, obesos, con barba, deformidad facial o sudorosos, el lograr un buen sello puede ser todo un reto, por lo que a veces se requiere de un segundo operador, para hacer un sello facial bimanual. Una adecuada apertura de la vía aérea mediante la maniobra de tracción mandibular + extensión cervical permite lograr la permeabilidad cuando se trata de una obstrucción a nivel de la velofaringe; sin embargo, cuando la causa de la obstrucción es un problema mecánico (p.ej., un tumor, hematoma, etc), se requiere de la colocación de cánulas orofaríngeas o nasofaríngeas para logra la patencia. La ventilación manual debe realizarse “unimanualmente” y NO “bimanualmente”, para evitar la sobredistensión gástrica; sin embargo, la técnica no recomendada de ventilación bimanual no es infrecuentemente practicada de manera inconsciente por los médicos y por ende se debe erradicar esta práctica (incluso se puede observar esta práctica errónea en los videos de procedimientos del New England Journal of Medicine). La técnica de ventilación debe ser unimanual porque el AMBU para adulto tiene un volumen de 3 litros y la compresión con una sola mano puede generar alrededor de 750 ml de volumen desplazado; por el otro lado, con las dos manos fácilmente se puede desplazar más de 1,5 litros o incluso mayor de volumen, causando distensión de la orofaringe y venciendo la presión del esfínter esofágico inferior.
Para obviar la necesidad de ventilación a presión positiva, una medida muy importante es la desnitrogenación (un término más correcto que la popular “preoxigenación”). El consumo metabólico de oxígeno es de aproximadamente 250 ml/min. Esta cifra puede incrementarse cuando se trata de un paciente críticamente enfermo y estado hipercatabólico, en especial los pacientes febriles. El tiempo necesario para la desaturación contando a partir del momento de la apnea se calcula a partir del volumen de oxígeno contenido en los pulmones en reposo (capacidad residual funcional). Es aquí donde podemos incrementar el tiempo de seguridad por medio de la desnitrogenación. En un adulto sano de 70 kilos, la capacidad residual funcional es de aproximadamente 2500 ml, de los cuales, sólo un 21% corresponde al oxígeno (es decir 1/5 = 500 ml). Si el consumo de oxígeno es de 250 ml/min, implica que los 500 ml de oxígeno sustenta la apnea por un plazo máximo de 2 minutos antes de quedar con anoxia alveolar. Si desnitrogenamos al paciente, la reserva pulmonar de oxígeno teóricamente se puede incrementar a casi 2500 ml. Podemos darnos cuenta de que 2500/250 = aproximadamente 10 minutos de apnea. En realidad los 10 minutos teóricos nunca se da, porque conforme se va pasando el oxígeno del alveolo a los capilares, el volumen de los alveolos va a ir reduciendo hasta llegar a atelectasiarse (atelectasia por absorción), convirtiéndose entonces en unidades alveolo-capilares con cortocircuito. Este cortocircuito produce un efecto de mezcla venosa-arterial, por lo que aparte del mecanismo de la hipoventilación alveolar (el mecanismo fisiopatólógico de la apnea), se le agrega el componente de cortocircuito. En la práctica diaria lo que vemos es que un paciente con pulmones sanos, puede tolerar una apnea de unos 4-5 minutos sin que se produzca una desaturación crítica. Ahora bien, en el caso de un paciente con patología pulmonar (con gradiente alveolo-capilar incrementado, con atelectasias, con alveolos mal ventilados, este volumen teórico de 2500 ml de oxígeno ya no se daría, por lo que el tiempo de apnea hasta desaturación se acorta proporcionalmente a la gravedad de la afectación. Aún así, una práctica totalmente recomendada sería la desnitrogenación con oxígeno puro por al menos 3 minutos para lograr una reserva de oxígeno pulmonar idónea.
Finalmente no debemos olvidar que el Dr. Sellick describió la técnica en una época en que se utilizaban medicamentos anestésicos y relajantes neuromusculares distintos a los que usamos en la actualidad.

Atentamente:
Dr. Kwok Ho Sánchez Suen
Posgrado de Anestesiología

Incompatibilidad ABO y Rh

Una de las complicaciones más frecuentemente estudiadas de la terapia transfusional es el riesgo de hemólisis por incompatibilidad de grupo ABO y Rh. Sin embargo ya en la práctica diaria, el riesgo resulta relativamente bajo a juzgar por el control cruzado entre el médico que indicó la transfusión, el Banco de Sangre y el personal de salud que finalmente transfundirá al paciente. En el ambiente perioperatorio, el anestesiólogo es el que está colocado en medio del Banco de Sangre: indica y luego transfunde al paciente. La revisión cruzada debe incluir el grupo ABO y Rh del expediente, el nombre completo y el número de expediente del paciente y finalmente confrontar estos datos con los rotulados en las bolsas de hemoderivados. Mientras se hace la transfusión, se debe vigilar por cualquier signo clínico de reacción transfusional.
La incompatibilidad ABO es catastrófica, mientras que la incompatibilidad Rh es de evolución más benigna. Se adjunta la fotografía de la sangre de un paciente que fue sometido a cirugía cardíaca: se tomaron muestras antes, durante y posterior a la circulación extracorpórea, observando la tinción progresiva del plasma por la presencia de hemoglobina libre. Con base en la información anterior, conteste las siguientes preguntas:

• Pregunta A. ¿Cuál es la explicación fisiopatológica de que la incompatibilidad ABO es más grave que la que se da por Rh?
• Pregunta B. ¿Por qué se habla de riesgo de eritroblastosis fetal por incompatibilidad de Rh entre la madre Rh(-) y el feto Rh(+), mientras que no se describe este riesgo por grupo ABO?
• Pregunta C. A pesar de que la hemólisis mecánica es relativamente común durante la circulación extracorpórea, ¿Por qué estos pacientes no sufren de las complicaciones catastróficas de una hemólisis intravascular por incompatibilidad ABO?

Atentamente:

Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología

Hematoma subdural post-derivación ventrículo-peritoneal

El siguiente se trata del caso de un paciente de 64 años, quien ingresó hace un mes por cuadro de alteración de la marcha y periódos intermitentes de desorientación. No tiene antecedentes de enfermedades crónicas de importancia. Al realizarle un TAC, se evidencia hidrocefalia, razón por la cual se le colocó una válvula ventrículo-peritoneal. El procedimiento fue realizado sin complicaciones y en el tercer día postoperatorio, fue egresado del hospital, con una condición neurológica completamente normal.Sin embargo, a la segunda semana de habérsele practicado el procedimiento, el paciente nuevamente presenta trastornos neurocognitivos semejantes a los síntomas de la primera consulta y además asoció a disminución de la fuerza en hemicuerpo izquierdo. Al realizarle la tomografía se evidencia un hematoma subdural crónico y agudo derecho. Ya no se observa la hidrocefalia. Con base en la información y los tomogramas, conteste las siguientes preguntas:

• Pregunta A. ¿Qué relación tuvo el antecedente de la colocación de la válvula ventrículo peritoneal con el evento actual?
• Pregunta B. ¿Qué medidas se pueden implementar para evitar un nuevo evento?

Atentamente:
Dr. Kwok Ho Sánchez Suen
Posgrado de Anestesiología

TAC previo a la derivación ventrículo-peritoneal

TAC posterior a la derivación ventrículo-peritoneal

¿Los electrodos están en orden?

El siguiente se trata del caso de un paciente masculino de 67 años, conocido portador de diabetes mellitus e hipertensión arterial de larga data. Además toma tratamiento porque “tiene una arritmia cardíaca crónica”. Ingresó a la sala de operaciones para realizarle una hernioplastía inguinal derecha por cirugía ambulatoria. El paciente en estos momentos está asintomático desde el punto de vista cardiovascular. La cirugía se realizó con anestesia neuroaxial y no tuvo ningún incidente en el transoperatorio. En el Servicio de Recuperación se le hace un electrocardiograma de rutina (se adjunta el trazo); pero se observan varios hallazgos “interesantes”. Con base en la información anterior, conteste las siguientes preguntas:

• Pregunta A. ¿Cuál es el ritmo del trazo?
• Pregunta B. ¿Hubo inversión de electrodos a la hora de realizar el ECG?
• Pregunta C. ¿Algún comentario sobre la morfología de aVR?

Atentamente:
Dr. Kwok Ho Sánchez Suen
Posgrado de Anestesiología

¿Es neumopatía o cardiopatía?

El siguiente se trata del caso de una paciente de 67 años, quien fue sometida a una minitoracotomía para una biopsia pulmonar a cielo abierto. Su enfermedad actual data de unos 3 años, caracterizada por disnea de intensidad progresiva a tal punto de que prácticamente está en estos momentos con disnea de reposo. Su control lo está llevando en el Servicio de Neumología y está catalogada como "neumopatía intersticial crónica", recibiendo tratamiento con salbutamol e ipratropium inhalados. Desde hace 6 meses está con oxigenoterapia ambulatoria y se le asoció prednisona 5 mg c/d VO. Al interrogatorio la paciente niega ser hipertensa y sólo de manera ocasional tiene edema podálico. Nunca ha tenido dolor torácico.
Dentro de los estudios realizados se encuentran: radiografía de tórax, tomografía de tórax, electrocardiogramas y laboratorios generales.
Curiosamente la paciente nunca fue valorada por Cardiología y así como está descrita ingresa a la sala de operaciones para el procedimiento descrito.
Con base en la información anterior, conteste las siguientes preguntas:

• Pregunta A: ¿Qué es más probable que tenga esta paciente: una cardiopatía o una neumopatía?
• Pregunta B: ¿Qué información adicional le gustaría obtener para la clasificación?

Atentamente:
Dr. Kwok Ho Sánchez Suen
Posgrado de Anestesiología

Tema de reflexión: Evolución tecnológica de la radiología

Wilhelm Conrad Röntgen [También se escribe como Roentgen] (27 de marzo de 1845 - 10 de febrero de 1923) fue un físico alemán, de la Universidad de Würzburg, que el 8 de noviembre de 1895 produjo radiación electromagnética en las longitudes de onda correspondiente a los actualmente llamados rayos X. El 5 de enero de 1896, un periódico austríaco informó que Röntgen había descubierto un nuevo tipo de radiación (se le denominó rayos X porque para ese entonces su naturaleza era desconocida [recordemos que para designar una incógnita en matemática, se utiliza la letra X]. Gracias a su descubrimiento fue galardonado con el primer Premio Nobel de Física en 1901 (de hecho fue el primero en recibir este galardón desde su implementación en 1901). El premio se concedió oficialmente: “en reconocimiento de los extraordinarios servicios que ha brindado para el descubrimiento de los notables rayos que llevan su nombre”. Röntgen donó la recompensa monetaria a su universidad. De la misma forma que Pierre Curie haría varios años más tarde, rechazó registrar cualquier patente relacionada a su descubrimiento por razones éticas. Tampoco quiso que los rayos llevaran su nombre.


Una de las primeras imágenes de rayos X conocida fue la que tomó el mismo Röntgen a la mano izquierda de su esposa Bertha, aproximadamente 1 semana después de su descubrimiento, en donde se observan los dos anillos de matrimonio. Según Röntgen, el tiempo de exposición fue de 6 minutos y lo primero que dijo su esposa al ver la imagen fue: “Dios mío, veo mis huesos”. Para el presente, ya cumplimos más de 1 siglo desde ese descubrimiento trascendental y es evidente que ha revolucionado el desarrollo de la medicina. La misma tecnología de diagnóstico ha evolucionado, como se puede observar al comparar la primera radiografía de la mano de Bertha (tomada en diciembre de 1895) con otra tomada 1 mes después (23 de enero de 1896) [ya se puede distinguir claramente de que se tratan de dos anillos y no una sola opacidad como se veía en la primera imagen] y finalmente con otra radiografía de la mano izquierda de una paciente de la actualidad (tomada el 5 de febrero del 2009). En esta última radiografía se observa claramente hasta detalles como los pequeños huesos sesamoideos, algo casi impensable en la época de Röntgen (y por su puesto, tampoco fue necesario un tiempo de exposición de 6 minutos!).



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Dr. Kwok Ho Sánchez Suen
Posgrado de Anestesiología

Caso clínico: Interpretación de un gráfico de tendencia de los signos vitales

El siguiente se trata del caso de una paciente de 17 años, con antecedente de ser portadora de cifoescoliosis congénita. Ella fue programada para una instrumentación de la columna vertebral (desde T6 hasta L4). La inducción anestésica se realizó de manera convencional y sin incidentes. Se le colocó una vía venosa central por acceso yugular derecha y posteriormente se le colocó una línea arterial radial derecha; ambos procedimientos sin complicaciones. Durante el transoperatorio cursó sin mayores alteraciones hasta aproximadamente unas 2 horas de haber iniciado el procedimiento. En ese momento ya se le había removido los procesos espinosos y se estaba iniciando la impactación de los tornillos de anclaje y había sangrado unos 500 ml, pero cursaba hemodinámicamente estable; sin embargo, de manera brusca presenta hipotensión profunda y luego paro cardíaco. Inmediatamente se tuvo que reposicionarla en decúbito supino (previa colocación de un Sterile-Drape) y se le iniciaron las medidas de soporte vital básico y avanzado. Luego de aproximadamente 15 minutos de maniobras, se logró recuperar la circulación espontánea. Se mantuvo con tendencia a la hipotensión, ameritando de soporte inotrópico con dopamina a dosis de 20 ml/h. Luego de aproximadamente 15 minutos del paro cardíaco, se empezó a corregir la inestabilidad hemodinámica y se pudo retirar completamente la dopamina. Se esperaron unos 10 minutos más y como se mantuvo estable, se le reposicionó y se tomó la decisión de cerrar la herida quirúrgica sin completar la instrumentación. Al finalizar la anestesia, la paciente se despertó sin evidencia de encefalopatía anóxica y se trasladó al Servicio de Recuperación en condiciones estables. A la semana siguiente se le reprogramó la cirugía y en esta ocasión se pudo completar la instrumentación sin ningún incidente. La paciente fue egresada del hospital al cabo de 5 días en el postoperatorio. Se adjunta la fotografía del gráfico de tendencias tomada de la pantalla del monitor. Para ser más explícito, se señalizó el intervalo de tiempo (cada 5 minutos). Con base en la información anterior, conteste las siguientes preguntas:

• Pregunta A. ¿Cuál pudo haber sido la causa del paro cardíaco?
• Pregunta B. ¿Por qué la capnografía no cae inmediatamente a 0 mmHg, aún cuando la paciente se encontraba en paro cardíaco [como se puede ver en el registro de la paresión arterial invasiva]?
• Pregunta C. ¿Qué medidas se pueden instaurar para reducir el riesgo de un nuevo paro cardíaco, tomando en cuenta de que la cirugía de esta paciente se había quedado inconclusa?

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Dr. Kwok Ho Sánchez Suen
Posgrado de Anestesiología