Ventilación no invasiva con tubo endotraqueal

En medicina existen muchos paradigmas, que como lo dice su definición: “es un patrón o modelo, un ejemplo fuera de toda duda, un arquetipo”. Para cambiar un paradigma, se tiene que dar un giro dramático de las cosas. Un ejemplo de cambio de paradigma fue en las ciencias, ya que éstas parecen ser estables y maduras, como la física a fines del siglo XIX. En aquel tiempo la física aparentaba ser una disciplina que completaba los últimos detalles de un sistema muy trabajado. Es famosa la frase de Lord Kelvin en 1900, cuando dijo: “No queda nada por ser descubierto en el campo de la física actualmente. Todo lo que falta son medidas más y más precisas”. Cinco años después de esta aseveración, Albert Einstein publicó su trabajo sobre la relatividad especial que fijó un sencillo conjunto de reglas superando a la mecánica de Newton, que había sido utilizada para describir la fuerza y el movimiento por más de doscientos años.

Un caso de paradigma en medicina es el manejo de la vía aérea. Se sabe que una de las causas más frecuentes de demanda médico-legal en anestesiología es el manejo inapropiado de la vía aérea, que muchas veces degenera en serias secuelas neurológicas o en la muerte del paciente. El paradigma en cuestión es en el manejo de la vía aérea difícil, cuando no se ha logrado intubar al paciente luego de varios intentos:

“Para evitar la hipoxia, hay que ventilar al paciente con la mascarilla facial y para evitar la fuga de los gases, se debe quitar el tubo de la boca o nariz, porque éste no permite el sello óptimo con la mascarilla facial”

Este paradigma es en parte incorrecto, porque una reacción automática ante la situación de un paciente que no se pudo intubar es quitar el tubo para a continuación ventilarlo con una mascarilla facial. La conducta más recomendable es dejar el tubo en la orofaringe in situ y luego con la mano se apreta los labios y las fosas nasales logrando de esta manera un sello mucho mejor que una mascarilla facial. Por el otro lado, el tubo endotraqueal serviría indirectamente como una cánula faríngea que mantiene la permeabilidad de la vía aérea. Es importante dejar el tubo a una profundidad lo suficientemente afuera como para evitar una intubación esofágica (dejar a unos 15 cm de la comisura bucal cuando se ha intentado por vía orotraqueal o unos 20 cm de la narina cuando es una intubación nasotraqueal). Por el otro lado, se logran dos ventajas adicionales: 1) Poder monitorizar la capnometría y 2) Suministrar agentes anestésicos volátiles para prevenir la conciencia anticipada.

Romper el paradigma es especialmente importante en la intubación nasotraqueal, porque el retiro y reinserción en múltiples ocasiones puede causar mucho trauma y sangrado, que luego dificultaría muchísimo la visión en la laringoscopía.

En otras palabras, el cambio del paradigma se puede resumir en el concepto de:

“Sí se puede ventilar de manera no invasiva con un tubo endotraqueal”

Atentamente:

Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología