Werner Forssmann y el Premio Nobel de Medicina y Fisiología en 1956

En 1929 el doctor Werner Theodor Otto Forssmann, un joven médico residente del hospital de Eberswald en Alemania, anestesió su brazo y se introdujo un catéter en la vena cubital.

Doctor Werner Theodor Otto Forssmann (1904-1979). Co-ganador del Premio Nobel de Medicina y Fisiología en 1956.

No solamente fue llamativo este hecho porque fue la primera vez en la historia que eso sucedía, sino también por la forma tan particular de hacerlo: se autocateterizó con una sonda de Foley de 65 cm de longitud. La necesidad de utilizarse a sí mismo como conejillo de indias fue por la falta de voluntarios. Luego de documentar la posición del catéter con radiografías demostró con su “auto-experimento” que era posible contar con una vía segura y confiable para tratar a los pacientes críticos.

La radiografía de la auto-cateterización de Forssmann

La intención de Forssmann no era el estudio de imagen cardíaca, sino más bien como una ruta para aplicación de medicamentos. Hay que recordar que en esa época no había ni siquiera los equipos ni se conocía la descripción técnica del acceso venoso central que hoy en día practicamos (en ese entonces para los pacientes en paro cardio-respiratorio la administración de los medicamentos se hacía de manera directa mediante la punción cardíaca!).

Para el concepto de la medicina de la época, sus colegas lo trataron de loco e ignoró su trabajo por casi una década. A pesar de esto, el joven cardiólogo continuó experimentando en su propio cuerpo hasta que el deterioro de sus venas lo obligó a interrumpir su investigación. Desalentado por la manera en que era tratado por sus colegas abandonó la práctica de la cardiología para dedicarse a la urología y a la medicina rural.

Su reconocimiento llegó tiempo después. En 1956 fue galardonado con el premio Nobel y Medicina junto a otros innovadores de la cardiología, los doctores André Cournand y Dickinson W. Richards. En su discurso de agradecimiento se refirió a la cateterización cardíaca como “la llave de la cerradura”. Desgraciadamente nunca regresó a la práctica de la cardiología y falleció en 1979. Su trabajo abrió los rumbos de una nueva disciplina: la cardiología intervencionista.

El mismo Forssmann describiría su experimento en la siguiente forma (Fontenot C, O’Leary JP. Dr. Werner Forssman’s self-experimentation. Am Surg 1996; 62:514-5):

“Después del éxito en los experimentos en cadáveres, llevé a cabo la primera investigación en seres humanos a través de la auto-experimentación. Como primero, en un experimento preliminar, utilizando una aguja de gran diámetro, permití puncionarme en una vena del antebrazo derecho por uno de mis colegas quirúrgicos, amablemente puesto él mismo a mi disposición. Luego, yo introduje, como en los experimentos de los cadáveres, un catéter uretral cuatro French bien lubricado a través de la cánula hacia la vena. El catéter fue fácilmente introducido por una distancia de 35 cm de altura. Debido a que el avance en la cateterización le pareció a mi colega muy arriesgada, interrumpimos el experimento, aunque yo me sentía bien. Una semana después, yo continué el experimento solo. Puesto que la venopunción con una aguja gruesa en uno mismo parecía ser técnicamente muy difícil, hice una venodisección después de anestesia local en mi antebrazo izquierdo e introduje el catéter sin resistencia en todo su largo, 65 cm. Esta distancia parecía corresponder al camino desde el antebrazo izquierdo, tan lejos como está el corazón. Durante la introducción del catéter, tuve la sensación de un calor gentil sólo durante el deslizamiento del catéter a lo largo de la pared de la vena, similar a la inyección intravenosa del cloruro de calcio. Por medio de movimientos intermitentes, el catéter venció la pared superior y posterior de la vena clavicular y noté un intenso calor especial por detrás de la clavícula en la inserción de los músculos de la rotación de la cabeza y en algún momento, probablemente por la irritación de ramas vagales, hubo tos suave. La posición del catéter fue probada por rayos X (adjunta), y de hecho, observé la punta del catéter mismo, en un espejo colocado enfrente de mí y de la pantalla iluminada, por una enfermera” (Morris JB, Schirmer WJ. The “right stuff”: five Nobel Prize winning surgeons. Surgery 1990; 108:71-80).

Finalmente, Forssmann también describe su viaje a la sala de rayos X:

“El viaje de la sala de operaciones al departamento de rayos X, el cual tiene una distancia inusual en nuestro establecimiento y durante el cual tuve que ascender escaleras, cubriendo la distancia a pie con la punta descansando en el corazón, no fue asociada con molestias, ni arritmias. La única complicación fue una inflamación moderada en el área de disección de la vena”.

No obstante su exitoso experimento, Forssmann fue severamente reprendido por el doctor Schneider (su tutor en el hospital de Eberswald), quien más tarde y sin más remedio, le otorgó permiso para llevar a cabo una operación similar en un paciente (existe discordancia en este caso, puesto que, mientras algunos mencionan el caso de una peritonitis por apendicitis perforada, otros mencionan como causa un aborto séptico). La técnica fue satisfactoria, pero los medicamentos intravenosos administrados fueron infructuosos para salvar la vida al paciente a pesar del éxito inicial de la técnica.

Hoy en día la cateterización de las cavidades derechas es mucho más fácil a través de un catéter de Swan Ganz (fue diseñado por los doctores Harold James Swan y William Ganz), el cual por estar dotado de un balón en la punta, permite “flotarse” siguiendo el flujo de la corriente sanguínea hasta su posición de enclavamiento en alguna rama proximal de la arteria pulmonar. Dice el doctor Swan que se la ocurrió la idea del balón de flotación cuando estaba de vacaciones en un lago y observaba cómo el velero viajaba mientras era empujado por el viento. La cateterización incluso se puede hacer a través de las venas femorales, como se demuestra en las siguientes radiografías de una paciente de 21 años, quien fue sometida a un trasplante cardiopulmonar. Cuando se le intentó pasar el catéter de Swan Ganz a través de un acceso venoso subclavio izquierdo no se logró nunca avanzar más allá de la vena cava superior, como consecuencia de una estenosis de la anastomosis cavo-caval superior. Esto se logró comprobar al inyectar un poco de medio de contraste a través de la vía central.

Obstrucción a nivel de la anastomosis cavo-caval superior. La flecha roja señala la imposibilidad para el paso del medio de contraste.

El problema se pudo solucionar mediante el acceso a través de la vena femoral izquierda, logrando el enclavamiento pulmonar fácilmente.

Catéter de Swan Ganz en posición óptima insertada a través de la vena femoral izquierda.

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Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología

¿Qué pasaría si conectamos dos marcapasos artificiales simultáneamente?

El siguiente se trata del caso de un paciente de 66 años, con antecedente de ser portador de estenosis aórtica severa y enfermedad arterial coronaria (obstrucción del 90% en la descendente anterior y 90% en la coronaria derecha). Se le realizó un reemplazo de la válvula aórtica con prótesis biológica y doble bypass coronario (arteria mamaria interna izquierda hacia la descendente anterior [flujo por Döppler de 60 l/min] y puente venoso hacia la coronaria derecha [flujo de 50 ml/min]). El tiempo de clamp aórtico fue de 90 min y el tiempo de circulación extracorpórea fue de 110 minutos. Al salir de la circulación extracorpórea, presenta bloqueo AV completo, con un ritmo de escape idioventricular lento. Esto persistió a pesar de dosis cronotrópicas de dopamina (10 mcg/kg/min), aparte de que la frecuencia de escape no se incrementó tampoco. Se decidió colocarle un marcapaso de estimulación epicárdica, ya que su condición hemodinámica era frecuencia dependiente (la función contráctil era excelente).

Generadores Medtronic modelos 5388 y 5348

En vista de que estaba totalmente dependiente del marcapaso, por un factor de seguridad, se decidió colocarle un segundo cable epicárdico. Ambos cables permitían una óptima captura y sensado. Como un dato de curiosidad, se le colocaron dos generadores para observar el comportamiento de un sistema que tendría tres marcapasos (el biológico del paciente y los dos generadores). Cuando se estimuló el corazón simultáneamente con los dos generadores en modo VOO, se observó claramente el concepto de refractariedad (algunas espigas no lograban producir complejos QRS).

El concepto de refractariedad. La estimulación del corazón se da a través de las descargas señaladas con flechas de color rojo, mientras que las flechas amarrillas corresponden a la estimulación del segundo generador pero en la fase de período refractario absoluto. Observe el artefacto en el electrocardiograma que “engañó” al monitor que reportó una frecuencia por ECG de 153/min, mientras que la frecuencia de latido real fue de 70/min (onda arterial)

Cuando se varió la sensibilidad a VVI para uno de los generadores, mientras que el otro se dejaba en VOO, se observó la inhibición del generador en modo VVI por el generador en modo VOO (el concepto de inhibición por sensado).

El generador en modo VVI (flechas amarillas) comandaba la estimulación al inicio del trazo. Las flechas rojas corresponde al generador en modo VOO. Ambos marcapasos estaban programados a una frecuencia de 70/min. Al bajar la frecuencia del generador VVI, se empezó a detectar el “predominio” de las espigas del generador VOO y finalmente se produjo la inhibición total del generador VVI (parte final del trazo sin flechas amarillas)

Al programar la frecuencia de estimulación idéntica para ambos generadores, se produce el fenómeno de la coestimulación (el concepto de latido de fusión).

Ambos generadores están programados en modo VOO (asincrónicos). Uno se le programó a 70/min y el otro a 68/min. Se observa la fusión de las dos espigas de manera paulatina, a tal punto que en la parte final del trazo se observa un “traslape” de ambas espigas. 

El paciente se mantuvo con el marcapaso y en vista de que permaneció hemodinámicamente estable y despierto al finalizar la cirugía, se decidió extubarlo en la sala de operaciones. Se trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos y aún dos días después de la cirugía continúa con el bloqueo AV completo y dependiente del marcapaso. La duración tan prolongada del bloqueo AV sugiere una lesión estructural durante la cirugía. Por esta razón se le programará para la colocación de un marcapaso permanente transvenoso.

 

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Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología

Asa fija en paciente con obstrucción intestinal

El siguiente se trata del caso de una paciente de 67 años, previamente conocida sana, quien consultó por cuadro insidioso de 3 semanas de evolución caracterizado por estreñimiento y dolor abdominal. Los síntomas se exacerbaron en los últimos 2 días, a tal punto que el dolor abdominal se volvió intenso y no se aliviaba con los antiespasmódicos que se auto-prescribió. Consultó al Servicio de Emergencias, donde se le encontró con clínica compatible con abdomen agudo obstructivo.

El objetivo de este caso es para ilustrar el concepto del signo de la asa fija. En la radiografía simple de abdomen se evidenció una gran distensión de las asas intestinales. Al realizar la radiografía de pie, se observaron múltiples niveles hidroaéreos, distensión de asas intestinales y el signo de la asa fija (la ubicación de las asas intestinales dilatadas es la misma tanto en posición acostada como en posición de pie). Desde el punto de vista fisiopatológico, la obstrucción mecánica del tubo digestivo causa hiperperistalsis inicialmente; pero conforme progresa la evolución, las asas intestinales proximales a la obstrucción se dilatan y desaparece la peristalsis propulsiva (ileo). La distensión progresa y según se puede deducir con la ley de Laplace, al incrementar el radio del tubo, se aumenta proporcionalmente la tensión mural. El incremento de la tensión parietal reduce aún más la perfusión del intestino, conduciendo a un estado de isquemia intestinal. De continuar así, se producirá la perforación intestinal, típicamente en el borde anti-mesentérico (la zona de mayor tensión mural y de peor perfusión).

Radiografía simple de abdomen. Observe la gran distensión gaseosa y el edema interasas. La burbuja de gases llega hasta el colon sigmoides pero no a nivel de la ámpula rectal.

Niveles hidroaéreos y dilatación de las asas intestinales. La asa señalada con flechas rojas no se modificó con el cambio de la postura (compárelo con la radiografía anterior).

 

Dilatación de la porción distal del sigmoides (flecha amarilla) y ausencia de gas distal a la obstrucción (flecha roja) 

En el transoperatorio se le encontró un cáncer de la porción distal del sigmoides, que causaba la obstrucción retrógrada, con gran distensión del colon descendente, transverso, ascendente y ciego. Se le realizó resección del tumor y se colostomizó hacia la pared abdominal anterior. Para la analgesia postoperatoria se le colocó un catéter epidural, logrando un óptimo control del dolor.

Observe la distensión del ciego y colon ascendente (flechas rojas). Las flechas verdes señalan la tumoración. Las flechas celestes indican el recto distal a la obstrucción en donde no existe material fecal ni gases.

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Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología

Limitaciones de la radiografía de tórax en el diagnóstico del neumotórax

El siguiente se trata del caso de un paciente masculino de 21 años, quien recibió #3 balazos a nivel del tórax (caso clínico expuesto en el blog del 20 de octubre del 2009). Es muy ilustrativo el concepto del falso negativo de la radiografía simple de tórax para la detección de un neumotórax. Luego de la colocación de una sonda de tórax, en la radiografía simple de tórax de control aparentemente se evidencia una adecuada expansión del pulmón derecho.

Sin embargo en la tomografía de tórax se observa la persistencia del neumotórax derecho a pesar de la sonda de tórax aparentemente bien colocada (señalada con flecha roja). El pulmón permaneció colapsado, con imagen de broncograma aéreo (señalada con flecha azul). El broncograma aéreo es un signo radiológico que sugiere la presencia de consolidación o atelectasia pulmonar (que es el caso actual) y se traduce en bronquios rellenos de aire en el seno de la consolidación o atelectasia pulmonar.

La razón del falso negativo en la radiografía simple, pero no en la tomografía de tórax, se debe que la radiografía simple es un estudio bidimensional (en sentido antero-posterior) de una estructura que es tridimensional (no puede distinguir lo que es adelante y atrás); mientras tanto, la tomografía es un estudio bidimensional de un corte que también es bidimensional (no se traslapan estructuras en sentido antero-posterior). Este concepto se debe tomar en cuenta a la hora de valorar el control radiológico de un neumotórax luego de la inserción de la sonda de tórax. Para resolver la limitación de la radiografía simple de tórax, se debe complementar con una radiografía en una incidencia perpendicular (una radiografía lateral de tórax).

 

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Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología

Recordatorio de clase

Para mañana viernes 23 de octubre, a las 5 pm se va a dar la clase sobre “Reversión de la relajación neuromuscular” en el Hospital Calderón Guardia. Se va a hacer en el Aula del Quinto Piso.

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Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología

Diagnóstico diferencial mediante electrocardiografía endocavitaria

El siguiente se trata de un paciente masculino de 21 años, quien sufrió heridas por arma de fuego a nivel torácico (#3 balazos). Como consecuencia presentó neumotórax derecho y lesión de la médula espinal torácica con nivel sensitivo y motor en T4, quedando en estado de paraplejia. Durante su estancia intrahospitalaria presenta shock hemorrágico secundario a gastritis erosiva severa (úlceras de estrés o de Curling), ameritando de gastrectomía parcial por sangrado activo. Previa a la cirugía presentó claudicación ventilatoria que fue producto del sangrado grave (hemoglobina de 5,1 g/dL) y de estado séptico en relación a probable mediastinitis.

Radiografía de tórax, evidenciando el neumotórax derecho y las 3 balas

Para el soporte hemodinámico se le administró infusión de epinefrina (30 mcg/min) logrando mantener cifras tensionales aceptables. Lo que llamó la atención en el postoperatorio de la gastrectomía fue que el monitor mostraba taquicardia de 135/min y un patrón de ritmo que era difícil de ubicar la onda P. Se le tomó un trazo electrocardiográfico de 12 derivaciones; pero no ayudó mucho porque era imposible saber exactamente dónde se ubica la onda P. De hecho en las derivaciones V2, V3 y V4 había una deflexión positiva que sugería que quizás se trata de la onda P; sin embargo se debe aceptar que tiene un bloqueo AV de primer grado (en este caso el intervalo PR sería de 0,24 segundos). En vista de que en un paciente joven con taquicardia por el estado hiperadrenérgico, era bastante incoherente esperar que tenga un bloqueo AV de primer grado concomitante, se decidió realizarle electrocardiografía endocavitaria a través del lumen distal del catéter subclavio de doble lumen que tiene.

ECG de superficie de 12 derivaciones. Observe que en V2. V3 y V4 se observan deflexiones positivas que anteceden el complejo QRS simulando una onda P. De ser así, tendría que tener un bloqueo AV de primer grado.

Se utilizó como electrodo explorador el que correspondía a la pierna izquierda, logrando de esta manera “ver endocavitariamente el corazón” como un DII. Con esto se logró dilucidar claramente que se trata de una taquicardia sinusal, dado que se evidenciaba nítidamente una onda P negativa, que es coherente también con el complejo QRS negativo (desde la posición de la vena cava superior, tanto el vector de activación atrial como el ventricular se alejan del electrodo y es la razón de los complejos negativos). Con esto se logra demostrar la utilidad de la electrocardiografía endocavitaria para el diagnóstico diferencial de las taquicardias.

ECG endocavitaria de 12 derivaciones, en donde se demuestra claramente la presencia de una onda P con intervalo PR de 0,12 segundos

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Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología

Artefacto electrocardiográfico durante ventilación mecánica percusiva

El siguiente se trata de un paciente masculino a quien se le colocó transitoriamente una estrategia ventilatoria percusiva para mejorar el aclaramiento mucociliar (Model IPV – 2 C Intrapulmonary Percussionator Ventilator de Bird Space Technologies). Consiste en un dispositivo que funciona con fuente de energía neumática (proveniente de los gases presurizados del circuito de suministro).

Fue inventado por el Dr. Forrest Bird, considerado como el padre de la ventilación mecánica a presión positiva. Se coloca como interfase entre un ventilador convencional (en este caso fue un ventilador AVEA de Viasys) y el paciente y logra convertir el flujo de gases del ventilador convencional a un patrón de oscilaciones de alta frecuencia de 200-900 respiraciones/min) a través de un pistón especial (el fasitrón). A frecuencias tan altas, el movimiento de los gases se transforma a un patrón coaxial, siendo el influjo a través de la parte central de la vía aérea, mientras que el eflujo se da en la parte periférica. La espiración de esta manera se convierte de pasiva a activa y con el fin de favorecer la eliminación de las secreciones, se debe desinflar parcialmente el balón neumotaponador (en vista de que la vía aérea siempre permanece a presión supra-atmosférica, no hay riesgo de macrobroncoaspiración y más bien las secreciones de las vías aéreas inferiores van a salir a través del tubo endotraqueal [fuga de secreciones]). No hay que olvidar que en condiciones normales, el balón neumotaponador insuflado no permite la eliminación de las secreciones al actuar como una barrera mecánica, aún cuando el movimiento ciliar sea normal.

Se debe desinflar parcialmente el balón neumotaponador para permitir la “fuga de secreciones” 

Un factor a considerar es que las oscilaciones mecánicas en la vía aérea se transmiten hacia el resto de la caja torácica y puede artefactar la lectura del electrocardiograma. De hecho, puede simular un flutter atrial, como se ve en la foto. También puede generar una morfología de “serrucho” las curvas en el monitor del ventilador.

Observe el artefacto sobre el electrocardiograma, simulando un flutter atrial

Morfología en serrucho de las curvas en el monitor del ventilador

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Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología

Arritmias cardíacas durante la cateterización venosa central

Una de las consecuencias más comunes durante la cateterización venosa central es la arritmia cardíaca. Se produce por el estímulo mecánico del endocardio atrial o ventricular derechos. De hecho algunos médicos utilizan este fenómeno para “cerciorar” preliminarmente de que se ha canalizado una vena central. En la inmensa mayoría de las veces no causan mayores consecuencias, pero en los pacientes que tienen de base una cardiopatía estructural o alteraciones electrolíticas, se puede degenerar en taquiarritmias sostenidas (p.ej., ACFA).

A continuación el caso de una cateterización venosa yugular interna derecha que el médico accidentalmente se le olvidó retirar la guía de Seldinger. Posteriormente fue retirada sin complicaciones con la ayuda de la fluoroscopía.

La guía de Seldinger retenida accidentalmente (señalada con flecha roja)

El mismo caso anterior, observando la punta de la guía de Seldinger en vena ilíaca externa derecha, a punto de cruzar hacia la vena femoral derecha

Cuando la guía metálica (y muy ocasionalmente el catéter per se) toca el endocardio ventricular derecho, se produce característicamente arritmias ventriculares que tienen morfología de bloqueo de rama izquierda del haz de His, las cuales son coherentes con el concepto propuesto por Lewis (cuando una ectopia ventricular proviene del ventrículo izquierdo, se genera un complejo ancho con morfología del bloqueo de rama derecha del haz de His y en sentido viceversa).

Arritmias ventriculares durante una cateterización venosa central. Los complejos A, B, E, F, G, K y L son ventriculares prematuros con morfología de BRIHH. Los complejos C, H y J son sinusales. Los complejos D, I y M son supraventriculares prematuros

Es el mismo concepto de la morfología de un ritmo de marcapaso. En vista de que el electrocatéter se aloja en el ventrículo derecho, la morfología del complejo sería de BRIHH y más bien cuando un ritmo de marcapaso tiene morfología de BRDHH, se debe pensar en perforación del septum por el electrocatéter

ECG de un paciente con marcapaso DDD. Observe la espiga prominente de la estimulación unipolar atrial y la discreta espiga de estimulación bipolar ventricular. La morfología es coherente con el concepto de Lewis: BRIHH

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Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología

Lectura errónea de volúmenes de aire corriente en un sensor de flujo

En los ventiladores mecánicos (incluyendo las máquinas de anestesia), se utilizan sensores de flujo de al menos tres tipos de tecnología:

1-) La primera es el sensor de flujo de aspas rotatorias (p.ej., el rotámetro de la rama espiratoria de la máquina Datex Ohmeda Modulus 10), que funciona mediante unas aspas que giran en una dirección por el flujo de los gases que pasan a través de un tubo de diámetro conocido. Un haz de luz con su respectivo detector en la parte opuesta “cuenta” el número de veces en que ha girado por unidad de tiempo y esta información luego es transformada en término de volumen/unidad de tiempo (es decir, en flujo). Este tipo de flujómetro tiene varios inconveniente: la humedad y secreciones sobre las aspas rotarias pueden “aumentar el peso”, variando por ende la inercia y consecuentemente el número de giros. Por el otro lado, tiene que colocarse en una posición estática y horizontal, por lo cual sólo se pueden colocar en las partes inmóviles del ventilador mecánico. Un sensor de flujo colocado en la rama espiratoria o inspiratoria del circuito provee una información “imprecisa” porque no puede obviar el problema de la compresibilidad de los gases dentro del circuito (en otras palabras, el volumen que sale del fuelle no necesariamente es lo que va a llegar al paciente).

2-) La segunda tecnología es el sensor de alambre caliente. Éste consiste en dos alambres muy finos colocados en ángulos ortogonales que se calientan a muy alta temperatura (más de 400°C). Cuando los gases pasan y se ponen en contacto con los alambres, causan un enfriamiento que es proporcional a la masa de gases que está fluyendo. De esta manera, la información (la tasa de enfriamiento) es integrada en el ventilador como volumen/unidad de tiempo (nuevamente el flujo). En vista de la altísima temperatura de los alambres, no se produce condensación, permitiendo una lectura muy precisa. No se artefacta por la inclinación del dispositivo; sin embargo sólo puede ser colocado en la rama espiratoria, cerca de la salida de la válvula de exhalación (lo anterior se debe a que el dispositivo es frágil y costoso).

Sensor de flujo de alambre caliente cerca de la válvula de exhalación (Ventiladores Dräeger - Evita)

Se observan los dos alambres colocados de manera ortogonal entre sí, que se calientan a varios cientos de °C

3-) La tercera opción es el sensor de flujo de orificio variable. Utiliza el concepto de caída de la presión (ΔPresión) a través de una resistencia conocida y constante. En vista de que la resistencia a través de un orificio se incrementa conforme se eleva la velocidad del flujo, el dispositivo tiene un mecanismo de compensación mediante una “hojuela” que modifica el área de sección transversal del orificio (de allí su nombre: sensor de flujo de orificio variable). Tiene la ventaja de que es el menos costoso y se puede montar en la Y del circuito (eliminando de esta manera el problema de la compresibilidad del circuito).

Sensor de flujo de orificio variable. La tubuladura de la presión proximal es de color transparente; la de presión distal es la azul

Se observa la hojuela en la parte central del sensor de flujo que permite mantener la resistencia independientemente de la velocidad del flujo de gases

Sin embargo también tiene desventajas: aumenta la cantidad de cables, la condensación dentro del sensor reduce la precisión de la lectura y cuando se acodan las tubuladuras, se obtienen lecturas erróneas. Un ejemplo del problema anterior queda ilustrado en las siguientes fotos:

Acodadura de la tubuladura de la presión distal

La acodadura de la tubuladura de presión distal sobreestima el volumen de gases (Observe el VAC incoherente de 3239 ml !)

Acodadura de la tubuladura de la presión proximal

La acodadura de la tubuladura de presión proximal infraestima el volumen de gases (Observe el VAC incoherente de 262 ml !)

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Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología

Color rojo cereza en un paciente de vía aérea difícil

El siguiente se trata de un paciente masculino de 53 años, con obesidad mórbida, quien consultó por cuadro de dolor abdominal compatible clínicamente con una apendicitis aguda. Fue llevado a la Sala de Operaciones para realizarle una laparotomía exploratoria. Luego de la inducción se le intentó realizar intubación mediante laringoscopía convencional; sin embargo luego de #2 intentos no se obtuvo el éxito, razón por la cual se le colocó una máscara laríngea Fastrach #4 logrando mantener una ventilación aceptable, a pesar de que por la fuga y por la alta presión de apertura de la vía aérea el paciente presentó hipercapnia marcada (PETCO2 >70 mmHg). En vista de que era una laparotomía en un paciente con obesidad mórbida, se decidió realizarle una intubación a través de la máscara laríngea Fastrach. Luego de varios intentos no se logró pasar un tubo #7,0 de silicón alambrado, por lo cual se optó por una intubación retrógrada. El procedimiento se realizó sin complicaciones y a primera intención, logrando posteriormente normalizar la ventilación pulmonar al controlar la fuga de gases. El paciente fue operado sin contratiempos y luego de la extubación en la Sala de Operaciones, se le trasladó al Servicio de Recuperación en condiciones estables. Un hallazgo clínico es la coloración rojo cereza de la cara del paciente durante los intentos de intubación. Lo anterior se debe a la combinación de no-hipoxemia con hipercapnia (se produce vasodilatación intensa causando hiperemia) [la combinación de hipoxemia + hipercapnia se reflejaría en el típico paciente “morado”].

Hipercapnia sin desaturación

Coloración rojo cereza del paciente 

 

Un concepto importante en el manejo de la vía aérea difícil es la prevención de 4 importantes complicaciones:

1-) Paro cardíaco: se debe a la hipoxemia y no a la hipercapnia. La hipoxemia causa hipoxia cardíaca, que finalmente degenera en bradiasistolia. Es muy importante mantener la oxigenación mediante la ventilación con la mascarilla facial y no cometer la terquedad de realizar múltiples intentos aún cuando el paciente está severamente desaturado. Por el otro lado, la hipercapnia, a pesar de que no es lo ideal, no es un problema prioritario en este momento. Si la hipercapnia es de corta duración, aún cuando ésta llega a cifras por encima de 100 mmHg, no produce secuelas neurológicas.

Hipercapnia de 109 mmHg en un paciente sin evidencia clínica de secuelas en el postoperatorio

2-) Broncoaspiración: es común que durante la ventilación con la máscara facial a un paciente con edema de la vía aérea y presiones de apertura elevadas, se produzca insuflación de la cámara gástrica, causando regurgitación y macrobroncoaspiración. Aún cuando se trata de una situación apremiante, no se debe perder la perspectiva de esta complicación.

Broncoaspiración de un diente hacia el lóbulo inferior derecho que se complicó luego con una neumonía

3-) Traumatismo de la vía aérea: los múltiples intentos pueden causar sangrado, edema y sialorrea, que eventualmente puede aumentar más la dificultad técnica. Se debe mantener la calma, aspirando las secreciones en caso necesario y de manera gentil.

Exodoncia traumática durante intentos de intubación con laringoscopía directa. Finalmente se le pudo intubar con una máscara laríngea Fastrach #4,0

4-) Acceso quirúrgico de la vía aérea: esta quizás no es una complicación en sí, porque la etapa final de una vía aérea difícil puede ser la necesidad de accesar de manera quirúrgica (cricotiroidotomía o traqueostomía).

 

Traqueostomía de emergencia en un paciente de vía aérea difícil

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Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología

Pulso paradójico en un paciente con síndrome de vena cava superior y derrame pericárdico masivo

El siguiente se trata del caso de un paciente masculino de 25 años, con antecedente de ser previamente conocido sano, quien consultó por cuadro de síntomas constitucionales y cefalea. Durante el estudio se le encontró una masa a nivel del mediastino con afectación del pericardio y un gran derrame pericárdico. Un hallazgo interesante fue la presencia la variación cíclica de la amplitud de la onda de pulsioximetría. Este fenómeno es la analogía del pulso paradójico de la onda arterial. Es una exageración de la variación normal del pulso que ocurre con la respiración; es decir más débil durante la inspiración y más fuerte durante la expiración. A veces el cambio es tan dramático que el pulso puede desaparecer durante la inspiración.

Imagen radiológica de matraz del derrame pericárdico

Derrame pericárdico documentado por TAC. Observe también el derrame pleural bilateral

Pulso paradójico en la curva de pulsioximetría

Mecanismo del pulso paradójico

La transmisión de la presión negativa intratorácica al espacio pericárdico aunado a la inspiración trastornan aún más la dinámica del llenado de ambos ventrículos, dando origen al denominado “pulso paradójico” que fue descrito por primera vez por Kussmaull en 1873, el cual consiste en la reducción de la presión sistólica sistémica de 10 mmHg o más durante la inspiración (aunque en los estudios hemodinámicos recientes sugieren un punto de corte de al menos 15 mmHg). Para documentar esta variación de la presión arterial sistólica, se debe modificar la programación de los monitores (pasar a la modalidad de latido a latido [de esta forma se mostrará en el monitor las cifras de presión sistólica en tiempo real; en condiciones normales el monitor viene programado con la opción de mostrar el promedio de las presiones durante intervalos de 6 segundos]. Así mismo puede ser reconocido como una disminución inspiratoria de la amplitud del pulso que es palpado en las arterias femoral o carótida. Es una exageración de la declinación inspiratoria normal del volumen sistólico del ventrículo izquierdo. La inspiración se asocia con aumento de las dimensiones diastólicas del ventrículo derecho, y reducción de las mismas en el ventrículo izquierdo, con aumento de la velocidad de flujo de las venas cavas hacia la aurícula derecha, observando que durante la inspiración profunda existe una reducción de la presión diastólica transmural y ventricular izquierda, las que pueden llegar hasta cifras de cero mmHg o menores. Durante el taponamiento cardíaco, el pulso paradójico depende de la expansión inspiratoria del llenado del corazón derecho, lo que sucede a expensas del llenado del corazón izquierdo. El pulso paradójico también se ha observado en otras enfermedades como lo son pericarditis constrictiva, cardiopatías restrictivas, embolia pulmonar masiva. En cambio el pulso paradójico total, se observará en los casos de taponamiento cardíaco grave, habrá ausencia total de pulso arterial durante la inspiración. En casos de hipertrofia ventricular izquierda o franca insuficiencia cardíaca, puede no haber existencia de este signo, debido a una significativa elevación de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo, en donde se observa que los ventrículos no son comprimidos de manera similar.

Este paciente fue sometido a una toracoscopía izquierda, logrando tomar una biopsia de la masa mediastínica (que resultó ser un coriocarcinoma) y se le drenó el gran derrame pericárdico (se obtuvo aproximadamente 600 ml de líquido serohemático). Posterior al drenaje, desapareció el pulso paradójico.

Desaparición del pulso paradójico luego del drenaje pericárdico

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Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología

Neumomediastino y neumopericardio en paciente de donación cadavérica

El siguiente se trata de un paciente masculino de 17 años, quien era conocido sano. Fue trasladado desde otro hospital a este centro por cuanto sufrió tres heridas por arma de fuego. Una de las balas penetró por el cráneo causando una severa lesión encefálica que finalmente lo llevó a la muerte encefálica. Una segunda bala penetró por el brazo izquierdo, causándole una fractura del húmero. La tercera bala entró por abdomen y le produjo múltiples perforaciones intestinales. Llama la atención de que cuando ingresó al Servicio de Emergencias, no presentaba neumotórax ni neumomediastino; sin embargo posterior a la laparotomía exploratoria que se le hizo presentó neumomediastino y neumopericardio así como neumotórax bilateral. Se le encontró enfisema subcutáneo a nivel del cuello y hombros.

De manera predecible, evolucionó hacia la muerte encefálica y se solicitó la donación cadavérica a los familiares que fue aceptada. Durante la evisceración se encontró interesantemente múltiples loculaciones de aire en los tejidos del mediastino. Una posibilidad que se planteó para explicar la presencia de aire en pleura, mediastino y pericardio es que se haya producido desgarro del hiato esofágico durante la laparotomía y que a través de ese defecto haya ascendido el aire; sin embargo es sólo un planteamiento de mecanismo que es difícil de demostrar.

Las flechas señalan el neumopericardio

 

Las flechas señalan las loculaciones de gas en la grasa mediastínica

 

Atentamente:

Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología

Contexto socio-económico de un absceso cerebral

El siguiente se trata del caso de un paciente masculino de 25 años, previamente conocido sano, quien consultó por cuadro de dos meses de evolución de cefalea universal. Ambulatoriamente se estuvo manejando con “remedios caseros” y acetaminofén sin ninguna mejoría. Desde hace 3 semanas cursa con debilidad progresiva en hemicuerpo izquierdo. No presentó crisis convulsiva. Al examen físico extra-neurológico se evidencia sepsis oral importante. En la resonancia magnética se le encontró un absceso cerebral parietal derecho. Posterior al inicio de la cobertura antibiótica (metronidazol + vancomicina + cefotaxime) y extracción de todas las piezas dentarias infectadas, fue llevado a la sala de operaciones, donde se le realizó una minicraneotomía y se aspiró la colección purulenta. Aunque clínicamente el proceso infeccioso pareció controlarse con estas medidas, el paciente quedó con una secuela neurológica severa: hemiplejia completa izquierda.

Aparte del concepto clínico, no se debe olvidar el contexto socio-económico que muchas veces rodea a una enfermedad: el paciente es un joven nicaragüense indocumentado que trabaja como peón de construcción. A pesar de la sintomatología larvada del cuadro, nunca consultó a tiempo por la falta de seguro y por el temor a ser despedido por su patrón en caso de ausencia laboral.

Observe el material purulento que se extrajo por aspiración típico de una necrosis coagulativa

 

Atentamente:

Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

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¿Dónde están mis dientes?

Un artículo interesante publicado reciente es el siguiente: Lau G, Kulkarni V, Roberts GK, Utne JB. “Where Are My Teeth?” A case of unnoticed ingestion of a dislodged fixed partial denture. Anesth Analg 2009;109:836–8. Se trata de un reporte de caso de un paciente masculino de 35 años a quien se le realizó una ureteroscopía para el tratamiento de una nefrolitiasis. El paciente tiene una prótesis fija de los incisivos superiores. Aparentemente no tuvo dificultades para la intubación endotraqueal. Sin embargo al despertar de la anestesia, lo primero que preguntó el paciente fue: “¿Dónde están mis dientes?” De manera accidental deglutió la prótesis dental, como se demostró en la radiografía simple de abdomen, que estaba alojado a nivel del intestino delgado. El paciente permaneció asintomático y pudo defecarlo sin problemas. Sin embargo en algunos casos se requieren de una extracción endoscópica cuando el cuerpo extraño causa obstrucción intestinal o si tiene bordes filosos.

A propósito del concepto, se presenta el siguiente caso, que se trata de un paciente masculino indigente de 35 años, quien consultó al Servicio de Emergencias del Hospital Calderón Guardia por cuadro de odinofagia. El aspecto físico del paciente es sumamente descuidado y no colabora con la historia clínica para obtener más información. Al examen físico externo no muestra heridas penetrantes. En la radiografía cervical se evidencia un cuerpo extraño, que ameritó de extracción bajo sedación con un gastroscopio. Dicho cuerpo extraño resultó ser un fragmento de su prótesis dental que el paciente deglutió. Lo interesante es que además en la radiografía de cuello se evidencia en la parte superior del tórax un probable infiltrado, que efectivamente se confirmó con una radiografía de tórax. Finalmente se le realizó el diagnóstico de una tuberculosis pulmonar. Se desconoce si el paciente además es HIV positivo, porque se fugó del hospital una vez retirado el cuerpo extraño.

Atentamente:

Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

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