¿Qué pasaría si conectamos dos marcapasos artificiales simultáneamente?

El siguiente se trata del caso de un paciente de 66 años, con antecedente de ser portador de estenosis aórtica severa y enfermedad arterial coronaria (obstrucción del 90% en la descendente anterior y 90% en la coronaria derecha). Se le realizó un reemplazo de la válvula aórtica con prótesis biológica y doble bypass coronario (arteria mamaria interna izquierda hacia la descendente anterior [flujo por Döppler de 60 l/min] y puente venoso hacia la coronaria derecha [flujo de 50 ml/min]). El tiempo de clamp aórtico fue de 90 min y el tiempo de circulación extracorpórea fue de 110 minutos. Al salir de la circulación extracorpórea, presenta bloqueo AV completo, con un ritmo de escape idioventricular lento. Esto persistió a pesar de dosis cronotrópicas de dopamina (10 mcg/kg/min), aparte de que la frecuencia de escape no se incrementó tampoco. Se decidió colocarle un marcapaso de estimulación epicárdica, ya que su condición hemodinámica era frecuencia dependiente (la función contráctil era excelente).

Generadores Medtronic modelos 5388 y 5348

En vista de que estaba totalmente dependiente del marcapaso, por un factor de seguridad, se decidió colocarle un segundo cable epicárdico. Ambos cables permitían una óptima captura y sensado. Como un dato de curiosidad, se le colocaron dos generadores para observar el comportamiento de un sistema que tendría tres marcapasos (el biológico del paciente y los dos generadores). Cuando se estimuló el corazón simultáneamente con los dos generadores en modo VOO, se observó claramente el concepto de refractariedad (algunas espigas no lograban producir complejos QRS).

El concepto de refractariedad. La estimulación del corazón se da a través de las descargas señaladas con flechas de color rojo, mientras que las flechas amarrillas corresponden a la estimulación del segundo generador pero en la fase de período refractario absoluto. Observe el artefacto en el electrocardiograma que “engañó” al monitor que reportó una frecuencia por ECG de 153/min, mientras que la frecuencia de latido real fue de 70/min (onda arterial)

Cuando se varió la sensibilidad a VVI para uno de los generadores, mientras que el otro se dejaba en VOO, se observó la inhibición del generador en modo VVI por el generador en modo VOO (el concepto de inhibición por sensado).

El generador en modo VVI (flechas amarillas) comandaba la estimulación al inicio del trazo. Las flechas rojas corresponde al generador en modo VOO. Ambos marcapasos estaban programados a una frecuencia de 70/min. Al bajar la frecuencia del generador VVI, se empezó a detectar el “predominio” de las espigas del generador VOO y finalmente se produjo la inhibición total del generador VVI (parte final del trazo sin flechas amarillas)

Al programar la frecuencia de estimulación idéntica para ambos generadores, se produce el fenómeno de la coestimulación (el concepto de latido de fusión).

Ambos generadores están programados en modo VOO (asincrónicos). Uno se le programó a 70/min y el otro a 68/min. Se observa la fusión de las dos espigas de manera paulatina, a tal punto que en la parte final del trazo se observa un “traslape” de ambas espigas. 

El paciente se mantuvo con el marcapaso y en vista de que permaneció hemodinámicamente estable y despierto al finalizar la cirugía, se decidió extubarlo en la sala de operaciones. Se trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos y aún dos días después de la cirugía continúa con el bloqueo AV completo y dependiente del marcapaso. La duración tan prolongada del bloqueo AV sugiere una lesión estructural durante la cirugía. Por esta razón se le programará para la colocación de un marcapaso permanente transvenoso.

 

Atentamente:

Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología