Colon por enema en fase tardía típica de una diverticulosis colónica

La diverticulosis del colon es una enfermedad del siglo XXI. Era casi desconocida antes de la Primera Guerra Mundial, como lo demuestran las series de autopsias practicadas sobre esas fechas, con una tasa inferior al 5%. El aumento progresivo de la prevalencia de la enfermedad ha sido achacado a cambios en la dieta rica en fibras por otras más refinadas. Este aumento de la prevalencia, especialmente en países occidentales, puede afectar a un tercio de la población mayor de 45 años, y a dos tercios de los mayores de 85 años, de ellos, entre el 10 y el 25 % van a desarrollar una diverticulosis.

Múltiples divertículos visibles en colon izquierdo (señalados con flechas azules) durante la laparotomía de un paciente masculino de 77 años.

Fisiopatología

En la formación de los divertículos colónicos intervienen dos mecanismos principales y un factor favorecedor:

1-) Alteraciones de la motilidad cólica: aunque algunos estudios previos no encontraban elevación de la presión intraluminal más que con un estímulo fisiológico (comida), o farmacológico (neostigmina o morfina) o únicamente en aquellos que se quejaban de dolor achacado a un colon irritable, estudios manométricos posteriores han demostrado una presión más elevada en los pacientes afectos de diverticulosis tanto en estado basal como en periodo postprandial, comparativamente con una población testigo o con los afectos de colon irritable. Esta hiperpresión localizada sería la consecuencia de una contracción muscular excesiva, aislando segmentos de sigmoides “tabicados”; en el interior de estos segmentos se desarrollarían fuerzas de pulsión muy elevadas favoreciendo una hernia mucosa en los puntos débiles de la pared que son las zonas de penetración vascular, especialmente si se asocia con alteraciones del patrón vascular intramural, predisponiendo a la pared colónica a traumatismos vasculares con la consiguiente isquemia.

2-) Anomalía de la pared muscular del colon: en el examen de las piezas operatorias del colon diverticular se encuentra un engrosamiento de las capas musculares de la pared intestinal, pero el análisis microscópico ultraestructural de las células musculares ha demostrado que la anomalía no reside en ellas. La única diferencia con la población testigo reside en el aumento considerable de la tasa de elastina de las bandeletas longitudinales. Este engrosamiento de las taeniae coli podría inducir una contracción exagerada de la musculatura circular, aumentando la distensibilidad de la pared cólica. Este defecto inicial se acentuaría con la edad, explicando el aumento de incidencia de la enfermedad en las poblaciones de mayor edad.

3-) Efecto de la carencia en fibras alimentarias: las comunicaciones epidemiológicas estableciendo el aumento de la prevalencia de la enfermedad diverticular en las poblaciones occidentales, constituyen la base de la teoría de las fibras desarrollada por Painter y Burkitt, relacionando su bajo consumo con una disminución del bolo fecal. El peso de las heces del estadounidense medio, menor de 100 g/día, y el del campesino africano con 400 g/día, está en relación inversamente proporcional con el tiempo de tránsito, 77 y 35 horas respectivamente.

Complicaciones

La complicación más frecuente es la inflamatoria en forma de diverticulitis, pudiendo manifestarse con una clínica de obstrucción, perforación, o fistulización a una víscera vecina, como desarrollo evolutivo del fenómeno inflamatorio parietal intestinal, o por continuidad a la pared vascular, en forma de hemorragia. El factor inicial responsable de un episodio inflamatorio de diverticulitis parece ser el secuestro de un coprolito intradiverticular, lo que conlleva a un edema y a una erosión parietal, con un aumento paralelo de la presión intradiverticular, disminución del flujo sanguíneo parietal y un aumento de la población bacteriana, que junto a la debilidad del saco diverticular, hace que aparezcan microperforaciones, con la contaminación de los tejidos circundantes, que en su evolución, pueden dar lugar a las demás complicaciones antedichas.

 

Diagnóstico

La radiografía simple de abdomen muestra anormalidades en el 30-50% de los pacientes, y pueden informar sobre la existencia de signos de obstrucción (dilatación del colon supraestenótico, y a veces del intestino delgado en caso de incompetencia de la válvula ileocecal, con ausencia de gas rectal, o incluso a veces con imágenes de masa intraluminal).

El enema de contraste debe utilizarse sólo para el diagnóstico de la diverticulosis colónica no complicada; pero su seguridad y utilidad en la diverticulitis aguda están controvertidas. El enema de contraste de bario debe evitarse para el diagnóstico de la diverticulitis, ya que su salida a cavidad peritoneal causa una peritonitis severa. Para ilustrar lo anterior se adjunta el caso de un paciente masculino de 77 años, con diverticulosis severa y masiva del colon descendente y sigmoides.

Colon por enema en fase tardía del paciente sometido a colectomía de la foto anterior, mostrando múltiples divertículos a nivel de colon descendente y sigmoides. Observe también un divertículo en el colon transverso (señalado con la flecha). 

 

El ultrasonido está particularmente indicada ante un síndrome abdominal agudo de origen indeterminado. La detección de divertículos varía del 5 al 72 %. Es particularmente útil para el diagnóstico diferencial con otras causas de dolor abdominal.

La tomografía axial computarizada pone en evidencia la afectación pericólica de la diverticulitis sigmoidea, desde el estadio de masa inflamatoria hasta el absceso pericólico. El signo más constante es el engrosamiento o inflamación de la grasa pericólica (98 %). Los divertículos son visibles en más del 80 % de los casos. El engrosamiento de la pared cólica en más de 4 mm está presente en el 70 %, observándose un absceso pericólico o a distancia en cerca de la mitad de los casos.

La colonoscopía no es recomendada generalmente para la evaluación de la enfermedad diverticular complicada, sobretodo por el riesgo de la perforación al insuflar el aire, aunque se podría intentar una rectosigmoidoscopia con el tubo rígido, sin insuflación, o con el colonoscopio pediátrico. Por el otro lado, las lesiones son más peridiverticulares que mucosas o intraluminales. Sí es útil para el diagnóstico diferencial con otras patologías de dolor abdominal (p.ej., el cáncer, que coexiste en el 15 % aproximadamente; la colitis isquémica, colitis pseudomembranosa, o enfermedad inflamatoria intestinal).

 

Atentamente:

Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología

Fenómeno de aberrancia por ACFA

El siguiente se trata del caso de un paciente de 52 años, con antecedente de ser hipertenso en tratamiento con irbesartán 150 mg/d VO. Ha estado teniendo fibrilación atrial paroxismal desde hace 2 años, sin factores desencadenantes evidentes. Los episodios suelen aparecer de manera súbita y generalmente durante el reposo, que le provoca sensaciones de “como si hubiera una paloma dentro del pecho”. El ECG de reposo durante los períodos asintomáticos es normal. Tiene un ECO en reposo y otro bajo ejercicio que se han reportado como normales. No hay tampoco evidencia de disfunción sistólica ni diastólica y las dimensiones de las cavidades cardíacas son normales. Los paroxismos suelen presentarse cada 2-3 meses y a pesar de que se trató con amiodarona VO, la recurrencia de las crisis obligó al cambio del tratamiento hacia propafenona. Aún así, los episodios siguiente presentándose y el día de hoy consultó nuevamente al Servicio de Emergencias por ACFA que se ha sostenido desde hace 10 horas.

En vista de la persistencia, se decidió realizarle cardioversión eléctrica sincronizada. Luego de la sedación con midazolam 3 mg + propofol 70 mg IV, se le suministró una descarga sincronizada de 30 J (descarga bifásica); sin embargo no surtió efecto, razón por la cual se le aumentó a 100 J, logrando esta vez la reversión al ritmo sinusal y la desaparición completa de la sintomatología. Fue egresado a las 3 horas post-cardioversión, con ritmo sinusal.

El trazo de ACFA muestra un complejo QRS ensanchado, con morfología de bloqueo de rama derecha del haz de His (onda S terminal empastada) (señalada con círculos verdes). La aberrancia de conducción se explica por la conducción enlentecida a través de la rama derecha del haz de His durante la taquicardia.

Esta aberrancia desapareció cuando se le cardiovertió al ritmo sinusal, como se observa en el trazo de control.

Atentamente:

Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología

Oscilaciones cardiógenas y distensibilidad pulmonar

El capnógrafo/metro es un monitor considerado como indispensable en el ambiente perioperatorio. Entre sus múltiples funciones tenemos: a) Comprobar la intubación en posición intratraqueal, b) Monitorización de la ventilación pulmonar, c) Medición de los volúmenes de espacio muerto fisiológico y anatómico [con los capnógrafos volumétricos], d) Medición del gasto cardíaco [por medio de la técnica de reinhalación parcial], e) Diagnóstico temprano de una complicación poco frecuente pero de alta mortalidad [hipertermia maligna], f) Para detección de insuflación extraperitoneal de CO₂ durante procedimientos laparoscópicos, etc.

Una aplicación “no convencional” del capnógrafo es en la estimación cualitativa de la distensibilidad pulmonar y consiste en la búsqueda de las oscilaciones cardiógenas durante un período de pausa espiratoria. Consiste en dejar al paciente en apnea (el paciente no debe hacer esfuerzos respiratorios espontáneos, razón por la cual sólo es válido cuando está profundamente sedado o paralizado) y analizar la morfología del capnograma. Luego de la meseta alveolar, empieza a descender paulatinamente el nivel de CO₂ exhalado hasta llegar nuevamente a 0 mmHg. Si en la curva de decaimiento aparecen las oscilaciones cardiógenas (señaladas en las fotos tomadas de la pantalla de una paciente de cirugía cardíaca de 56 años), entonces la distensibilidad pulmonar es normal. Lo anterior se debe a que los latidos cardíacos sólo pueden transmitirse efectivamente hacia el parénquima pulmonar (y de allí a la vía aérea) cuando éste se encuentra con distensibilidad normal. Cabe mencionar un punto de cuidado: cuando se aplica PEEP, estas oscilaciones tienden a desaparecer, como consecuencia de la “férula neumática” de la presión positiva continua. Igualmente si el parénquima pulmonar está rígido tampoco se van a observar estas oscilaciones.

 

Atentamente:

Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología

Estigmas y secuelas del consumo de la cocaína

El crack (también llamado “piedra”), es el nombre vulgar de un derivado de la cocaína, en concreto del resultado de hervir clorhidrato de cocaína en una solución de bicarbonato de sodio, el resultado es una pasta amarillenta e insoluble en agua que flota en la superficie y se endurece al enfriarse, luego es fácilmente recuperada en forma de “rocas”. El término crack es una onomatopeya que sugiere el ruido que hacen las piedras de esta droga al calentarse por la evaporación de la cocaína en base que contienen, al liberarse de la mezcla con el bicarbonato de sodio.

El consumo de cocaína en forma de crack es un problema de la salud pública. En el mercado negro se consiguen las “piedras” por unos ¢500.

Muchas veces el consumo de la cocaína va acompañado del uso de otras drogas, como se evidencia en este examen toxicológico de la orina.

Para la elaboración en laboratorios clandestinos se maceran las hojas de coca con queroseno. A la pasta resultante suele agregársele bicarbonato de sodio para aumentar el volumen y disminuir su costo, y hacer más manejable la sustancia. Posee un alto grado de impurezas, pero lo que hace imposible su consumo por vía nasal o intravenosa es que no es soluble en agua, ya que no es una sal de cocaína y por ello su forma de uso es pulmonar.

El uso del crack se ha vinculado con la violencia, pero no se puede asegurar que esto sea un efecto derivado del propio consumo de la droga, tanto como de los grupos social y económicamente más pobres, con un alto índice de violencia y delincuencia en sí mismos, que no pueden permitirse usar la cocaína y esta es su forma barata de acceso a la misma. Los efectos sobre los diversos órganos se pueden ilustrar con las fotos de los siguientes casos que han ingresado al hospital.

Lesión grave del miembro inferior por disparo con una escopeta durante una disputa de “territorios”. El caso terminó en amputación. 

Balazos múltiples a nivel del cuello y tórax con un fusil de asalto AK 47. El caso terminó en traqueostomía permanente.

Electrocardiograma de un paciente de 45 años, quien estuvo en la cárcel por 10 años por tráfico internacional de drogas y asociación ilícita. Al día siguiente de salir de la cárcel llegaron varios “enemigos” y le dispararon en el miembro inferior derecho, causándole laceración de la arteria femoral profunda. Tuvo la suerte de poder salvar el miembro. Observe la marcada hipertrofia ventricular en la porción anterior (los complejos QRS se salen de la escala del papel de impresión. También tiene cambios de ST-T en la mayoría de las derivaciones.

Perforación del septum nasal producto del consumo de cocaína.

Las pajillas metálicas (hay infinidad de métodos para fabricarlas, incluso hasta seccionando las varillas de las sombrillas) se calientan al contener en la punta distal la piedra de crack encendida y esto produce quemaduras a repetición en piel de manos y dedos, lo cual produce la hiperqueratinización de las zonas afectadas como parte del proceso de cicatrización y mecanismo de defensa por posteriores quemaduras.

Hiperqueratosis de los dedos de las manos por quemaduras durante el consumo del crack.

Radiografía simple de abdomen de un paciente de 17 años, cocainómano, quien deglutió múltiples “pipetas” y monedas.  

Del caso anterior, lo que se le logró extraer por medio de la laparotomía exploratoria + gastrostomía. 

Atentamente:

Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología

Traqueostomía post-tiroidectomía total

Las complicaciones más frecuentes en la cirugía de tiroides son:

a) Lesión del nervio laríngeo recurrente

b) Hipocalcemia postoperatoria

La lesión del nervio laríngeo recurrente se puede presentar con una frecuencia de 0,3-7% dependiendo del grado de especialización del centro de atención.

La hipocalcemia se divide en dos tipos: a) Transitoria y b) Permanente. Esta complicación tiene una frecuencia que varía de 11-80%. La forma transitoria se debe a la disfunción glandular producto de la manipulación quirúrgica, mientras que la forma permanente es consecuencia de la ablación inadvertida de las glándulas paratiroides durante la tiroidectomía.

La única forma de poder disminuir la frecuencia de esta complicación es preservando estas estructuras mediante la adecuada identificación de las mismas.

A propósito de las complicaciones post-tiroidectomía, el siguiente caso se trata de una paciente de 44 años, con antecedente de un carcinoma papilar de tiroides detectada por medio de un aspirado con aguja fina y dirigida por ultrasonido. Se le realizó una tiroidectomía total aparentemente sin complicaciones en el transoperatorio. Al finalizar la cirugía se le extubó y se trasladó al Servicio de Recuperación. Sin embargo, inmediatamente se empezó a notar que la paciente presentaba estridor laríngeo. Se descartó la posibilidad de un laringoespasmo, debido a que la paciente estaba plenamente despierta (el laringoespasmo se presenta usualmente cuando un paciente está despertando de una anestesia general, pasando del estadío III [anestesia quirúrgica] al estadío II [etapa de “excitación”]). Por el otro lado, también se desechó la posibilidad de una hipocalcemia debido a que este no es el momento de la aparición (usualmente la hipocalcemia post-tiroidectomía aparece luego de las primeras 12 horas posterior a la cirugía). La calcemia reportada más tarde fue de 7,5 mg/dL. Se sospechó entonces la posibilidad de una lesión accidental del nervio recurrente laríngeo bilateral, que efectivamente se confirmó mediante una nasofaringoscopía flexible.

 

Nasofaringoscopía flexible

Fue llevada nuevamente a la Sala de Operaciones para realizarle una traqueostomía.

Post-tiroidectomía y post-traqueostomía

La paciente permaneció con la cánula de traqueostomía durante 2 semanas, luego de las cuales se le pudo decanular sin problemas de obstrucción de la vía aérea; aunque sí quedó con disfonía. De presentarse, los síntomas de la lesión del nervio recurrente laríngeo pueden ser inespecíficos, pero incidencias significativas de esta morbilidad han sido documentadas (5-28%) mediante técnicas de diagnóstico avanzadas. Incluso, hasta el 50% de los pacientes con parálisis unilateral del nervio recurrente laríngeo pueden estar asintomáticos. El daño severo impide la producción de tonos altos y altera fundamentalmente la frecuencia del habla, especialmente en mujeres y cantantes profesionales. Otras causas posibles de disfonía post-tiroidectomía incluyen: a) Trauma quirúrgico, b) Fijación laringotraqueal, c) Asas musculares prelaríngeas, d) Intubación endotraqueal y e) Trauma de los aritenoides durante la intubación.

Este caso ilustra la importancia de conocer las complicaciones propias de cada tipo de cirugía, para tomar las medidas diagnósticas y terapéuticas apropiadas.

Atentamente:

Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología

Werner Forssmann y el Premio Nobel de Medicina y Fisiología en 1956

En 1929 el doctor Werner Theodor Otto Forssmann, un joven médico residente del hospital de Eberswald en Alemania, anestesió su brazo y se introdujo un catéter en la vena cubital.

Doctor Werner Theodor Otto Forssmann (1904-1979). Co-ganador del Premio Nobel de Medicina y Fisiología en 1956.

No solamente fue llamativo este hecho porque fue la primera vez en la historia que eso sucedía, sino también por la forma tan particular de hacerlo: se autocateterizó con una sonda de Foley de 65 cm de longitud. La necesidad de utilizarse a sí mismo como conejillo de indias fue por la falta de voluntarios. Luego de documentar la posición del catéter con radiografías demostró con su “auto-experimento” que era posible contar con una vía segura y confiable para tratar a los pacientes críticos.

La radiografía de la auto-cateterización de Forssmann

La intención de Forssmann no era el estudio de imagen cardíaca, sino más bien como una ruta para aplicación de medicamentos. Hay que recordar que en esa época no había ni siquiera los equipos ni se conocía la descripción técnica del acceso venoso central que hoy en día practicamos (en ese entonces para los pacientes en paro cardio-respiratorio la administración de los medicamentos se hacía de manera directa mediante la punción cardíaca!).

Para el concepto de la medicina de la época, sus colegas lo trataron de loco e ignoró su trabajo por casi una década. A pesar de esto, el joven cardiólogo continuó experimentando en su propio cuerpo hasta que el deterioro de sus venas lo obligó a interrumpir su investigación. Desalentado por la manera en que era tratado por sus colegas abandonó la práctica de la cardiología para dedicarse a la urología y a la medicina rural.

Su reconocimiento llegó tiempo después. En 1956 fue galardonado con el premio Nobel y Medicina junto a otros innovadores de la cardiología, los doctores André Cournand y Dickinson W. Richards. En su discurso de agradecimiento se refirió a la cateterización cardíaca como “la llave de la cerradura”. Desgraciadamente nunca regresó a la práctica de la cardiología y falleció en 1979. Su trabajo abrió los rumbos de una nueva disciplina: la cardiología intervencionista.

El mismo Forssmann describiría su experimento en la siguiente forma (Fontenot C, O’Leary JP. Dr. Werner Forssman’s self-experimentation. Am Surg 1996; 62:514-5):

“Después del éxito en los experimentos en cadáveres, llevé a cabo la primera investigación en seres humanos a través de la auto-experimentación. Como primero, en un experimento preliminar, utilizando una aguja de gran diámetro, permití puncionarme en una vena del antebrazo derecho por uno de mis colegas quirúrgicos, amablemente puesto él mismo a mi disposición. Luego, yo introduje, como en los experimentos de los cadáveres, un catéter uretral cuatro French bien lubricado a través de la cánula hacia la vena. El catéter fue fácilmente introducido por una distancia de 35 cm de altura. Debido a que el avance en la cateterización le pareció a mi colega muy arriesgada, interrumpimos el experimento, aunque yo me sentía bien. Una semana después, yo continué el experimento solo. Puesto que la venopunción con una aguja gruesa en uno mismo parecía ser técnicamente muy difícil, hice una venodisección después de anestesia local en mi antebrazo izquierdo e introduje el catéter sin resistencia en todo su largo, 65 cm. Esta distancia parecía corresponder al camino desde el antebrazo izquierdo, tan lejos como está el corazón. Durante la introducción del catéter, tuve la sensación de un calor gentil sólo durante el deslizamiento del catéter a lo largo de la pared de la vena, similar a la inyección intravenosa del cloruro de calcio. Por medio de movimientos intermitentes, el catéter venció la pared superior y posterior de la vena clavicular y noté un intenso calor especial por detrás de la clavícula en la inserción de los músculos de la rotación de la cabeza y en algún momento, probablemente por la irritación de ramas vagales, hubo tos suave. La posición del catéter fue probada por rayos X (adjunta), y de hecho, observé la punta del catéter mismo, en un espejo colocado enfrente de mí y de la pantalla iluminada, por una enfermera” (Morris JB, Schirmer WJ. The “right stuff”: five Nobel Prize winning surgeons. Surgery 1990; 108:71-80).

Finalmente, Forssmann también describe su viaje a la sala de rayos X:

“El viaje de la sala de operaciones al departamento de rayos X, el cual tiene una distancia inusual en nuestro establecimiento y durante el cual tuve que ascender escaleras, cubriendo la distancia a pie con la punta descansando en el corazón, no fue asociada con molestias, ni arritmias. La única complicación fue una inflamación moderada en el área de disección de la vena”.

No obstante su exitoso experimento, Forssmann fue severamente reprendido por el doctor Schneider (su tutor en el hospital de Eberswald), quien más tarde y sin más remedio, le otorgó permiso para llevar a cabo una operación similar en un paciente (existe discordancia en este caso, puesto que, mientras algunos mencionan el caso de una peritonitis por apendicitis perforada, otros mencionan como causa un aborto séptico). La técnica fue satisfactoria, pero los medicamentos intravenosos administrados fueron infructuosos para salvar la vida al paciente a pesar del éxito inicial de la técnica.

Hoy en día la cateterización de las cavidades derechas es mucho más fácil a través de un catéter de Swan Ganz (fue diseñado por los doctores Harold James Swan y William Ganz), el cual por estar dotado de un balón en la punta, permite “flotarse” siguiendo el flujo de la corriente sanguínea hasta su posición de enclavamiento en alguna rama proximal de la arteria pulmonar. Dice el doctor Swan que se la ocurrió la idea del balón de flotación cuando estaba de vacaciones en un lago y observaba cómo el velero viajaba mientras era empujado por el viento. La cateterización incluso se puede hacer a través de las venas femorales, como se demuestra en las siguientes radiografías de una paciente de 21 años, quien fue sometida a un trasplante cardiopulmonar. Cuando se le intentó pasar el catéter de Swan Ganz a través de un acceso venoso subclavio izquierdo no se logró nunca avanzar más allá de la vena cava superior, como consecuencia de una estenosis de la anastomosis cavo-caval superior. Esto se logró comprobar al inyectar un poco de medio de contraste a través de la vía central.

Obstrucción a nivel de la anastomosis cavo-caval superior. La flecha roja señala la imposibilidad para el paso del medio de contraste.

El problema se pudo solucionar mediante el acceso a través de la vena femoral izquierda, logrando el enclavamiento pulmonar fácilmente.

Catéter de Swan Ganz en posición óptima insertada a través de la vena femoral izquierda.

Atentamente:

Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología

¿Qué pasaría si conectamos dos marcapasos artificiales simultáneamente?

El siguiente se trata del caso de un paciente de 66 años, con antecedente de ser portador de estenosis aórtica severa y enfermedad arterial coronaria (obstrucción del 90% en la descendente anterior y 90% en la coronaria derecha). Se le realizó un reemplazo de la válvula aórtica con prótesis biológica y doble bypass coronario (arteria mamaria interna izquierda hacia la descendente anterior [flujo por Döppler de 60 l/min] y puente venoso hacia la coronaria derecha [flujo de 50 ml/min]). El tiempo de clamp aórtico fue de 90 min y el tiempo de circulación extracorpórea fue de 110 minutos. Al salir de la circulación extracorpórea, presenta bloqueo AV completo, con un ritmo de escape idioventricular lento. Esto persistió a pesar de dosis cronotrópicas de dopamina (10 mcg/kg/min), aparte de que la frecuencia de escape no se incrementó tampoco. Se decidió colocarle un marcapaso de estimulación epicárdica, ya que su condición hemodinámica era frecuencia dependiente (la función contráctil era excelente).

Generadores Medtronic modelos 5388 y 5348

En vista de que estaba totalmente dependiente del marcapaso, por un factor de seguridad, se decidió colocarle un segundo cable epicárdico. Ambos cables permitían una óptima captura y sensado. Como un dato de curiosidad, se le colocaron dos generadores para observar el comportamiento de un sistema que tendría tres marcapasos (el biológico del paciente y los dos generadores). Cuando se estimuló el corazón simultáneamente con los dos generadores en modo VOO, se observó claramente el concepto de refractariedad (algunas espigas no lograban producir complejos QRS).

El concepto de refractariedad. La estimulación del corazón se da a través de las descargas señaladas con flechas de color rojo, mientras que las flechas amarrillas corresponden a la estimulación del segundo generador pero en la fase de período refractario absoluto. Observe el artefacto en el electrocardiograma que “engañó” al monitor que reportó una frecuencia por ECG de 153/min, mientras que la frecuencia de latido real fue de 70/min (onda arterial)

Cuando se varió la sensibilidad a VVI para uno de los generadores, mientras que el otro se dejaba en VOO, se observó la inhibición del generador en modo VVI por el generador en modo VOO (el concepto de inhibición por sensado).

El generador en modo VVI (flechas amarillas) comandaba la estimulación al inicio del trazo. Las flechas rojas corresponde al generador en modo VOO. Ambos marcapasos estaban programados a una frecuencia de 70/min. Al bajar la frecuencia del generador VVI, se empezó a detectar el “predominio” de las espigas del generador VOO y finalmente se produjo la inhibición total del generador VVI (parte final del trazo sin flechas amarillas)

Al programar la frecuencia de estimulación idéntica para ambos generadores, se produce el fenómeno de la coestimulación (el concepto de latido de fusión).

Ambos generadores están programados en modo VOO (asincrónicos). Uno se le programó a 70/min y el otro a 68/min. Se observa la fusión de las dos espigas de manera paulatina, a tal punto que en la parte final del trazo se observa un “traslape” de ambas espigas. 

El paciente se mantuvo con el marcapaso y en vista de que permaneció hemodinámicamente estable y despierto al finalizar la cirugía, se decidió extubarlo en la sala de operaciones. Se trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos y aún dos días después de la cirugía continúa con el bloqueo AV completo y dependiente del marcapaso. La duración tan prolongada del bloqueo AV sugiere una lesión estructural durante la cirugía. Por esta razón se le programará para la colocación de un marcapaso permanente transvenoso.

 

Atentamente:

Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología

Asa fija en paciente con obstrucción intestinal

El siguiente se trata del caso de una paciente de 67 años, previamente conocida sana, quien consultó por cuadro insidioso de 3 semanas de evolución caracterizado por estreñimiento y dolor abdominal. Los síntomas se exacerbaron en los últimos 2 días, a tal punto que el dolor abdominal se volvió intenso y no se aliviaba con los antiespasmódicos que se auto-prescribió. Consultó al Servicio de Emergencias, donde se le encontró con clínica compatible con abdomen agudo obstructivo.

El objetivo de este caso es para ilustrar el concepto del signo de la asa fija. En la radiografía simple de abdomen se evidenció una gran distensión de las asas intestinales. Al realizar la radiografía de pie, se observaron múltiples niveles hidroaéreos, distensión de asas intestinales y el signo de la asa fija (la ubicación de las asas intestinales dilatadas es la misma tanto en posición acostada como en posición de pie). Desde el punto de vista fisiopatológico, la obstrucción mecánica del tubo digestivo causa hiperperistalsis inicialmente; pero conforme progresa la evolución, las asas intestinales proximales a la obstrucción se dilatan y desaparece la peristalsis propulsiva (ileo). La distensión progresa y según se puede deducir con la ley de Laplace, al incrementar el radio del tubo, se aumenta proporcionalmente la tensión mural. El incremento de la tensión parietal reduce aún más la perfusión del intestino, conduciendo a un estado de isquemia intestinal. De continuar así, se producirá la perforación intestinal, típicamente en el borde anti-mesentérico (la zona de mayor tensión mural y de peor perfusión).

Radiografía simple de abdomen. Observe la gran distensión gaseosa y el edema interasas. La burbuja de gases llega hasta el colon sigmoides pero no a nivel de la ámpula rectal.

Niveles hidroaéreos y dilatación de las asas intestinales. La asa señalada con flechas rojas no se modificó con el cambio de la postura (compárelo con la radiografía anterior).

 

Dilatación de la porción distal del sigmoides (flecha amarilla) y ausencia de gas distal a la obstrucción (flecha roja) 

En el transoperatorio se le encontró un cáncer de la porción distal del sigmoides, que causaba la obstrucción retrógrada, con gran distensión del colon descendente, transverso, ascendente y ciego. Se le realizó resección del tumor y se colostomizó hacia la pared abdominal anterior. Para la analgesia postoperatoria se le colocó un catéter epidural, logrando un óptimo control del dolor.

Observe la distensión del ciego y colon ascendente (flechas rojas). Las flechas verdes señalan la tumoración. Las flechas celestes indican el recto distal a la obstrucción en donde no existe material fecal ni gases.

Atentamente:

Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología

Limitaciones de la radiografía de tórax en el diagnóstico del neumotórax

El siguiente se trata del caso de un paciente masculino de 21 años, quien recibió #3 balazos a nivel del tórax (caso clínico expuesto en el blog del 20 de octubre del 2009). Es muy ilustrativo el concepto del falso negativo de la radiografía simple de tórax para la detección de un neumotórax. Luego de la colocación de una sonda de tórax, en la radiografía simple de tórax de control aparentemente se evidencia una adecuada expansión del pulmón derecho.

Sin embargo en la tomografía de tórax se observa la persistencia del neumotórax derecho a pesar de la sonda de tórax aparentemente bien colocada (señalada con flecha roja). El pulmón permaneció colapsado, con imagen de broncograma aéreo (señalada con flecha azul). El broncograma aéreo es un signo radiológico que sugiere la presencia de consolidación o atelectasia pulmonar (que es el caso actual) y se traduce en bronquios rellenos de aire en el seno de la consolidación o atelectasia pulmonar.

La razón del falso negativo en la radiografía simple, pero no en la tomografía de tórax, se debe que la radiografía simple es un estudio bidimensional (en sentido antero-posterior) de una estructura que es tridimensional (no puede distinguir lo que es adelante y atrás); mientras tanto, la tomografía es un estudio bidimensional de un corte que también es bidimensional (no se traslapan estructuras en sentido antero-posterior). Este concepto se debe tomar en cuenta a la hora de valorar el control radiológico de un neumotórax luego de la inserción de la sonda de tórax. Para resolver la limitación de la radiografía simple de tórax, se debe complementar con una radiografía en una incidencia perpendicular (una radiografía lateral de tórax).

 

Atentamente:

Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología

Recordatorio de clase

Para mañana viernes 23 de octubre, a las 5 pm se va a dar la clase sobre “Reversión de la relajación neuromuscular” en el Hospital Calderón Guardia. Se va a hacer en el Aula del Quinto Piso.

Atentamente:

Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología

Diagnóstico diferencial mediante electrocardiografía endocavitaria

El siguiente se trata de un paciente masculino de 21 años, quien sufrió heridas por arma de fuego a nivel torácico (#3 balazos). Como consecuencia presentó neumotórax derecho y lesión de la médula espinal torácica con nivel sensitivo y motor en T4, quedando en estado de paraplejia. Durante su estancia intrahospitalaria presenta shock hemorrágico secundario a gastritis erosiva severa (úlceras de estrés o de Curling), ameritando de gastrectomía parcial por sangrado activo. Previa a la cirugía presentó claudicación ventilatoria que fue producto del sangrado grave (hemoglobina de 5,1 g/dL) y de estado séptico en relación a probable mediastinitis.

Radiografía de tórax, evidenciando el neumotórax derecho y las 3 balas

Para el soporte hemodinámico se le administró infusión de epinefrina (30 mcg/min) logrando mantener cifras tensionales aceptables. Lo que llamó la atención en el postoperatorio de la gastrectomía fue que el monitor mostraba taquicardia de 135/min y un patrón de ritmo que era difícil de ubicar la onda P. Se le tomó un trazo electrocardiográfico de 12 derivaciones; pero no ayudó mucho porque era imposible saber exactamente dónde se ubica la onda P. De hecho en las derivaciones V2, V3 y V4 había una deflexión positiva que sugería que quizás se trata de la onda P; sin embargo se debe aceptar que tiene un bloqueo AV de primer grado (en este caso el intervalo PR sería de 0,24 segundos). En vista de que en un paciente joven con taquicardia por el estado hiperadrenérgico, era bastante incoherente esperar que tenga un bloqueo AV de primer grado concomitante, se decidió realizarle electrocardiografía endocavitaria a través del lumen distal del catéter subclavio de doble lumen que tiene.

ECG de superficie de 12 derivaciones. Observe que en V2. V3 y V4 se observan deflexiones positivas que anteceden el complejo QRS simulando una onda P. De ser así, tendría que tener un bloqueo AV de primer grado.

Se utilizó como electrodo explorador el que correspondía a la pierna izquierda, logrando de esta manera “ver endocavitariamente el corazón” como un DII. Con esto se logró dilucidar claramente que se trata de una taquicardia sinusal, dado que se evidenciaba nítidamente una onda P negativa, que es coherente también con el complejo QRS negativo (desde la posición de la vena cava superior, tanto el vector de activación atrial como el ventricular se alejan del electrodo y es la razón de los complejos negativos). Con esto se logra demostrar la utilidad de la electrocardiografía endocavitaria para el diagnóstico diferencial de las taquicardias.

ECG endocavitaria de 12 derivaciones, en donde se demuestra claramente la presencia de una onda P con intervalo PR de 0,12 segundos

Atentamente:

Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología

Artefacto electrocardiográfico durante ventilación mecánica percusiva

El siguiente se trata de un paciente masculino a quien se le colocó transitoriamente una estrategia ventilatoria percusiva para mejorar el aclaramiento mucociliar (Model IPV – 2 C Intrapulmonary Percussionator Ventilator de Bird Space Technologies). Consiste en un dispositivo que funciona con fuente de energía neumática (proveniente de los gases presurizados del circuito de suministro).

Fue inventado por el Dr. Forrest Bird, considerado como el padre de la ventilación mecánica a presión positiva. Se coloca como interfase entre un ventilador convencional (en este caso fue un ventilador AVEA de Viasys) y el paciente y logra convertir el flujo de gases del ventilador convencional a un patrón de oscilaciones de alta frecuencia de 200-900 respiraciones/min) a través de un pistón especial (el fasitrón). A frecuencias tan altas, el movimiento de los gases se transforma a un patrón coaxial, siendo el influjo a través de la parte central de la vía aérea, mientras que el eflujo se da en la parte periférica. La espiración de esta manera se convierte de pasiva a activa y con el fin de favorecer la eliminación de las secreciones, se debe desinflar parcialmente el balón neumotaponador (en vista de que la vía aérea siempre permanece a presión supra-atmosférica, no hay riesgo de macrobroncoaspiración y más bien las secreciones de las vías aéreas inferiores van a salir a través del tubo endotraqueal [fuga de secreciones]). No hay que olvidar que en condiciones normales, el balón neumotaponador insuflado no permite la eliminación de las secreciones al actuar como una barrera mecánica, aún cuando el movimiento ciliar sea normal.

Se debe desinflar parcialmente el balón neumotaponador para permitir la “fuga de secreciones” 

Un factor a considerar es que las oscilaciones mecánicas en la vía aérea se transmiten hacia el resto de la caja torácica y puede artefactar la lectura del electrocardiograma. De hecho, puede simular un flutter atrial, como se ve en la foto. También puede generar una morfología de “serrucho” las curvas en el monitor del ventilador.

Observe el artefacto sobre el electrocardiograma, simulando un flutter atrial

Morfología en serrucho de las curvas en el monitor del ventilador

Atentamente:

Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología

Arritmias cardíacas durante la cateterización venosa central

Una de las consecuencias más comunes durante la cateterización venosa central es la arritmia cardíaca. Se produce por el estímulo mecánico del endocardio atrial o ventricular derechos. De hecho algunos médicos utilizan este fenómeno para “cerciorar” preliminarmente de que se ha canalizado una vena central. En la inmensa mayoría de las veces no causan mayores consecuencias, pero en los pacientes que tienen de base una cardiopatía estructural o alteraciones electrolíticas, se puede degenerar en taquiarritmias sostenidas (p.ej., ACFA).

A continuación el caso de una cateterización venosa yugular interna derecha que el médico accidentalmente se le olvidó retirar la guía de Seldinger. Posteriormente fue retirada sin complicaciones con la ayuda de la fluoroscopía.

La guía de Seldinger retenida accidentalmente (señalada con flecha roja)

El mismo caso anterior, observando la punta de la guía de Seldinger en vena ilíaca externa derecha, a punto de cruzar hacia la vena femoral derecha

Cuando la guía metálica (y muy ocasionalmente el catéter per se) toca el endocardio ventricular derecho, se produce característicamente arritmias ventriculares que tienen morfología de bloqueo de rama izquierda del haz de His, las cuales son coherentes con el concepto propuesto por Lewis (cuando una ectopia ventricular proviene del ventrículo izquierdo, se genera un complejo ancho con morfología del bloqueo de rama derecha del haz de His y en sentido viceversa).

Arritmias ventriculares durante una cateterización venosa central. Los complejos A, B, E, F, G, K y L son ventriculares prematuros con morfología de BRIHH. Los complejos C, H y J son sinusales. Los complejos D, I y M son supraventriculares prematuros

Es el mismo concepto de la morfología de un ritmo de marcapaso. En vista de que el electrocatéter se aloja en el ventrículo derecho, la morfología del complejo sería de BRIHH y más bien cuando un ritmo de marcapaso tiene morfología de BRDHH, se debe pensar en perforación del septum por el electrocatéter

ECG de un paciente con marcapaso DDD. Observe la espiga prominente de la estimulación unipolar atrial y la discreta espiga de estimulación bipolar ventricular. La morfología es coherente con el concepto de Lewis: BRIHH

Atentamente:

Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología

Lectura errónea de volúmenes de aire corriente en un sensor de flujo

En los ventiladores mecánicos (incluyendo las máquinas de anestesia), se utilizan sensores de flujo de al menos tres tipos de tecnología:

1-) La primera es el sensor de flujo de aspas rotatorias (p.ej., el rotámetro de la rama espiratoria de la máquina Datex Ohmeda Modulus 10), que funciona mediante unas aspas que giran en una dirección por el flujo de los gases que pasan a través de un tubo de diámetro conocido. Un haz de luz con su respectivo detector en la parte opuesta “cuenta” el número de veces en que ha girado por unidad de tiempo y esta información luego es transformada en término de volumen/unidad de tiempo (es decir, en flujo). Este tipo de flujómetro tiene varios inconveniente: la humedad y secreciones sobre las aspas rotarias pueden “aumentar el peso”, variando por ende la inercia y consecuentemente el número de giros. Por el otro lado, tiene que colocarse en una posición estática y horizontal, por lo cual sólo se pueden colocar en las partes inmóviles del ventilador mecánico. Un sensor de flujo colocado en la rama espiratoria o inspiratoria del circuito provee una información “imprecisa” porque no puede obviar el problema de la compresibilidad de los gases dentro del circuito (en otras palabras, el volumen que sale del fuelle no necesariamente es lo que va a llegar al paciente).

2-) La segunda tecnología es el sensor de alambre caliente. Éste consiste en dos alambres muy finos colocados en ángulos ortogonales que se calientan a muy alta temperatura (más de 400°C). Cuando los gases pasan y se ponen en contacto con los alambres, causan un enfriamiento que es proporcional a la masa de gases que está fluyendo. De esta manera, la información (la tasa de enfriamiento) es integrada en el ventilador como volumen/unidad de tiempo (nuevamente el flujo). En vista de la altísima temperatura de los alambres, no se produce condensación, permitiendo una lectura muy precisa. No se artefacta por la inclinación del dispositivo; sin embargo sólo puede ser colocado en la rama espiratoria, cerca de la salida de la válvula de exhalación (lo anterior se debe a que el dispositivo es frágil y costoso).

Sensor de flujo de alambre caliente cerca de la válvula de exhalación (Ventiladores Dräeger - Evita)

Se observan los dos alambres colocados de manera ortogonal entre sí, que se calientan a varios cientos de °C

3-) La tercera opción es el sensor de flujo de orificio variable. Utiliza el concepto de caída de la presión (ΔPresión) a través de una resistencia conocida y constante. En vista de que la resistencia a través de un orificio se incrementa conforme se eleva la velocidad del flujo, el dispositivo tiene un mecanismo de compensación mediante una “hojuela” que modifica el área de sección transversal del orificio (de allí su nombre: sensor de flujo de orificio variable). Tiene la ventaja de que es el menos costoso y se puede montar en la Y del circuito (eliminando de esta manera el problema de la compresibilidad del circuito).

Sensor de flujo de orificio variable. La tubuladura de la presión proximal es de color transparente; la de presión distal es la azul

Se observa la hojuela en la parte central del sensor de flujo que permite mantener la resistencia independientemente de la velocidad del flujo de gases

Sin embargo también tiene desventajas: aumenta la cantidad de cables, la condensación dentro del sensor reduce la precisión de la lectura y cuando se acodan las tubuladuras, se obtienen lecturas erróneas. Un ejemplo del problema anterior queda ilustrado en las siguientes fotos:

Acodadura de la tubuladura de la presión distal

La acodadura de la tubuladura de presión distal sobreestima el volumen de gases (Observe el VAC incoherente de 3239 ml !)

Acodadura de la tubuladura de la presión proximal

La acodadura de la tubuladura de presión proximal infraestima el volumen de gases (Observe el VAC incoherente de 262 ml !)

Atentamente:

Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología