Diagnóstico diferencial mediante electrocardiografía endocavitaria

El siguiente se trata de un paciente masculino de 21 años, quien sufrió heridas por arma de fuego a nivel torácico (#3 balazos). Como consecuencia presentó neumotórax derecho y lesión de la médula espinal torácica con nivel sensitivo y motor en T4, quedando en estado de paraplejia. Durante su estancia intrahospitalaria presenta shock hemorrágico secundario a gastritis erosiva severa (úlceras de estrés o de Curling), ameritando de gastrectomía parcial por sangrado activo. Previa a la cirugía presentó claudicación ventilatoria que fue producto del sangrado grave (hemoglobina de 5,1 g/dL) y de estado séptico en relación a probable mediastinitis.

Radiografía de tórax, evidenciando el neumotórax derecho y las 3 balas

Para el soporte hemodinámico se le administró infusión de epinefrina (30 mcg/min) logrando mantener cifras tensionales aceptables. Lo que llamó la atención en el postoperatorio de la gastrectomía fue que el monitor mostraba taquicardia de 135/min y un patrón de ritmo que era difícil de ubicar la onda P. Se le tomó un trazo electrocardiográfico de 12 derivaciones; pero no ayudó mucho porque era imposible saber exactamente dónde se ubica la onda P. De hecho en las derivaciones V2, V3 y V4 había una deflexión positiva que sugería que quizás se trata de la onda P; sin embargo se debe aceptar que tiene un bloqueo AV de primer grado (en este caso el intervalo PR sería de 0,24 segundos). En vista de que en un paciente joven con taquicardia por el estado hiperadrenérgico, era bastante incoherente esperar que tenga un bloqueo AV de primer grado concomitante, se decidió realizarle electrocardiografía endocavitaria a través del lumen distal del catéter subclavio de doble lumen que tiene.

ECG de superficie de 12 derivaciones. Observe que en V2. V3 y V4 se observan deflexiones positivas que anteceden el complejo QRS simulando una onda P. De ser así, tendría que tener un bloqueo AV de primer grado.

Se utilizó como electrodo explorador el que correspondía a la pierna izquierda, logrando de esta manera “ver endocavitariamente el corazón” como un DII. Con esto se logró dilucidar claramente que se trata de una taquicardia sinusal, dado que se evidenciaba nítidamente una onda P negativa, que es coherente también con el complejo QRS negativo (desde la posición de la vena cava superior, tanto el vector de activación atrial como el ventricular se alejan del electrodo y es la razón de los complejos negativos). Con esto se logra demostrar la utilidad de la electrocardiografía endocavitaria para el diagnóstico diferencial de las taquicardias.

ECG endocavitaria de 12 derivaciones, en donde se demuestra claramente la presencia de una onda P con intervalo PR de 0,12 segundos

Atentamente:

Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Posgrado de Anestesiología